读书笔记&专题病案学习（二）|《经典症状鉴别诊断学》之“发热”（第一）
1.（太阳）中风发热
（1）主要因机：风邪袭表，营卫不和，营弱卫强，营阴不敛，卫阳浮越。
（2）鉴别诊断：其特点是起病较速，翕翕发热，多伴淅淅恶风，时有汗出，脉浮而缓等。
（3）条文举例：
①“2.太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”
②“12.太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”
③“95.太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”
（4）病案举隅：
①(刁本恕医案)张某，女，27岁，工人。1992年2月2日初诊。
患者产后3天，发热，恶风寒，汗出，近日加剧，不能起床，请余出诊。
自述：昨日曾服中药1剂，服后诸症更甚，汗多不止，畏风畏寒，虽卧帐中，仍觉有风吹入体内，厚衣被加热水袋仍寒战不已。服药即恶心呕吐，食欲顿减，稍食即胃脘胀满而痛，恶露减少。
舌淡，苔薄白，舌边齿痕明显，脉浮细数。体温39.8℃。
观前医处方为生石膏40g,连翘10g,薄荷10g,菊花10g,蝉蜕10g,元参12g。皆阴寒之品。
辨证：此太阳中风之表虚证。前医不识，误用辛凉苦寒，而致证不解而阳气更伤。故急投桂枝汤以救之。
处方：桂枝汤加味：
桂枝10g,白芍12g,生姜10g,甘草3g,大枣10g,当归10g,川芎6g,益母草15g。
二诊：服上药1剂，热退，汗出，恶风畏寒大减，体温降至正常，饮食增加，少腹痛止。原方去益母草，再进1剂。
三诊：2剂后阳气得复，太阳中风诸症俱愈。仅左侧乳下肿胀未消，又因患病而断乳，乳汁不通而肿胀更甚。后配合外治，予温经散寒、活血祛瘀之剂内服外敷调理而愈。(《四川名家经方实验录》)
我的读案思考：前医误用寒凉重剂，表寒不散，伤及太阴，故腹满而吐；更伤阳气，汗多怕冷严重不仅仅为表寒，亦有中阳受损导致卫阳无力宣布固表；寒而凝滞，导致恶露减少。方用桂枝汤，改桂芍比例，加当归、川芎、益母草，此为“62.发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”之义，产后阴血骤虚且误治后大汗损津，用归芍芎以滋营，表证不解，中焦受损，瘀血未出，故不用地黄之类滋腻之品，而归芎辛温利于解表、排恶露。
2.（太阳）伤寒发热
（1）主要因机：风寒袭表，腠理闭塞，卫阳郁遏，卫外阳气起而应之。
（2）鉴别诊断：其特点是必先恶寒，而后发热，多伴身痛无汗，脉浮而紧等
（3）条文举例：
①寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。
②3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
③35.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。
（4）医案举隅：
①(裘沛然医案)汪君，男，45岁。就诊日期：1984年2月。
主诉：高热3天。
现病史：劳累过度，体力困倦，在旅途中感受风寒，出现畏寒发热，无汗，体温高达摄氏40度。自服退热片，虽曾汗出而高热不退，并伴有剧烈头痛，战栗恶寒，全身骨节酸楚，兼有咳嗽、口渴。
苔薄腻，脉浮紧而数。
诊治：风寒阻于卫分，郁而生热，肺气失宣。治宜辛温解表为先。
处方：净麻黄15g,川桂枝15g,光杏仁15g,生甘草15g。一帖。
效果：服药一帖，大汗出，高热退至摄氏38度，骨节酸楚已消，畏寒、头痛明显减轻，嘱其再服一帖，身热全退，诸症全消，次日饮食起居均恢复正常。(《裘沛然医案百例》)
读案思考：虽有口渴之郁而生热之征，但此时仍然为太阳伤寒，若再进一步发展，有可能发展为麻杏石甘汤或者大青龙汤之证。
3.（太阳）温病发热
（1）主要因机：感受温邪或蕴有内热触冒新凉而发，扰动卫阳。
（2）鉴别诊断：其特点是必“发热而渴，不恶寒”
（3）条文举例：
①“6.太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病；若发汗已，身灼热者，名风温；风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出；若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”
（4）医案举隅：
①(董建华医案) 刘某，男，7岁。1960年3月15日初诊。
初起微有恶寒，旋即发烧，体温高达40.6℃,头痛无汗，微咳，口渴喜饮，饮食不振。
舌苔边白中微黄，脉象浮数。
辨证:温邪初感，卫气不宣。
立法:辛凉透表，清热解毒。
方药:银花10g,连翘10g,竹叶10g,荆芥5g,牛蒡子6g,薄荷3g(后下)，豆豉10g,甘草1.5g,桔梗5g,芦根10g,山栀5g。2剂。
复诊:服药后微微汗出，热势降至37.4℃,口渴，不思食，微咳，舌苔薄少津，脉缓。余热未尽，肺胃津伤，再以清热生津为治。
银花6g,薄荷1.5g(后下)，杏仁6g,甘草1.5g,石斛10g,连翘6g,炒谷芽10g,炒麦芽10g。服1剂，病告愈。(《临证治验》)
②（姜佐景医案）王左，乳蛾双发，红肿疼痛，妨于咽饮，身热，微微恶风，二便尚自可，脉微数，舌微绛，宜辛凉甘润法。
薄荷（一钱）（后下）杏仁（三钱）连翘（二钱）象贝（三钱）桑叶（二钱）生草（钱半）赤芍（二钱）蝉衣（一钱）僵蚕（三钱）（炙）桔梗（一钱）马勃（八分）牛蒡（二钱）活芦根一尺（去节），另用玉钥匙吹喉中。（《经方实验录》）
4.（阳明）里实发热
（1）主要因机：阳明化燥，热自里发，里热外蒸，热势炎炎。
（2）鉴别诊断：其特点是蒸蒸发热，汗出甚多，不恶寒，反恶热；多伴心烦、 口渴或谵语、不大便等。
（3）条文举例：
①“188.伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。”
②“350.伤寒脉滑而厥，里有热，白虎汤主之。”
（4）医案举隅：
①(刘渡舟医案)吕某，男，48岁，农民。
初秋患外感，发烧不止，体温高达39.8℃,到本村医务室注射“氨基比林”等退烧剂，旋退旋升。四五日后，发热增至40℃,大渴引饮，时有汗出，而手足却反厥冷，舌绛苔黄，脉滑而大。
此乃阳明热盛于内，格阴于外，阴阳不相顺接的“热厥”之证。
治当辛寒清热，生津止渴，以使阴阳之气互相顺接而不发生格拒。
急疏白虎汤：生石膏30g,知母9g,炙甘草6g,粳米一大撮。
仅服两剂，即热退厥回而病愈。(《刘渡舟临证验案精选》)
②(岳美中医案)汪某，男性，年54岁。
患感冒发热，于1971年6月12日入某医院。在治疗中身热逐步上升，到14日达38℃以上。曾屡进西药退热剂，旋退旋起，8天后仍持续高烧达38.8℃,6月22日由中医治疗。
诊察证候，口渴汗出，咽微痛；脉象浮大，舌苔薄黄，认为温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治。
处方：生石膏60g,知母12g,粳米12g,炙甘草9g,鲜茅根30g(后下),鲜芦根30g,连翘12g。水煎，米熟汤成，温服。
下午及夜间，连进两剂，热势下降到38℃;23日，又按原方续进2剂，热即下降到37.4℃;24日，原方石膏量减至45g,进1剂；25日又进1剂，体温已正常，口不渴，舌苔退，惟汗出不止，以王孟英驾轻汤加减予之。
随后进补气健脾剂，兼饮食调理，月余而愈。
5.（少阳）邪郁发热
（1）主要因机：邪郁少阳，枢机不利，火气拂郁，正邪相争。
（2）鉴别诊断：其特点是寒热往来，多伴有胸胁苦满，心烦喜呕，脉弦等。
（3）条文举例：
①“96.伤寒。五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦，喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
②“97.血弱气，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”
③“136.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”
④“147.伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
（4）医案举隅：
①李某，女，25 岁。初诊：1967 年 11 月 5 日。
主诉：发病已 3 日。高热不退，体温 40℃以上，曾注射青霉素及用红霉素等，但症未少减。自觉口苦欲呕，时冷时热。
诊查：脉象弦数，舌苔白黄。面色潮红。问其二便均正常，但心烦欲呕，不思饮食。其病始于头疼恶寒。
辨证：病始于恶寒头痛，乃风寒之邪中于太阳经。表邪当从汗解，当汗未汗故有是证。时冷时热，即往来寒热也；口苦欲呕，病传少阳也。
治法：和解法。
处方：小柴胡汤：
柴胡 12g，黄芩 12g，党参 15g，半夏 9g，甘草 6g，大枣 5 枚，生姜 3 片。1剂，水煎服。
二诊：次日复诊，患者自述已不时冷时热，不呕吐，思饮食，体温降至 37℃，自觉头疼。脉见浮而有力。
少阳之邪以减，但余邪还表，故见头痛。治当小柴胡汤加桂枝 9g，使余邪从表而解。服药后得微汗，诸症悉愈。《中国现代名中医医案精华(五)》
②（曾荣修医案） 李某某，男，32，市建安装公司。1975年3月6日，家属护送来诊。
全身及巩膜黄染，上腹胀满有拳头大包块。触痛，呕吐，大便燥结，昼夜不眠，溲黄似茶量少，饮食极小，精神萎靡。
本月四日，西医检查诊断为：急性黄疸性肝炎。3月4日查血：白血球 14000 多核 78%带核1%淋巴21%。3月4日尿：淀粉酶8单位。3月6日，查小便胆红质阳性。3月10日肝功报告：麝香草酚浊 5 单位脑磷脂阴性转氨酶 464 单位白蛋白 4.1 克%球蛋白 2.5 克%，脉弦偏大数苔黄。
症属：少阳阳明兼湿热。
治宜：双解少阳阳明兼清湿热。
方药：柴胡 25g，半夏10g，黄芩10g，枳实15g，白芍18g 大黄6g，大枣 10g，生姜10g，茵陈30g，栀子12g，二付。
1975 年 3 月 7 日，药煎坏一付，原方二付。
1975 年 3 月 10 日，三诊，大便已通利，昼夜已能安眠，腹胀好转包块缩小溲仍黄，原方再加茯苓 20g，泽泻10g，车前草 10g，二付。
1975 年 3 月 12 日，四诊，包块全消，腹已不胀，黄疸减，睡眠佳，纳增，因调理感冒
方药：柴胡汤加茵陈30g，车前草10g，二付。
1975年3月14日，五诊，感冒愈，小柴胡加茵陈五苓散二付。
直到1975 年 3 月 20 日，八诊，方药不变，黄疸退净，精神好转无任何不适。本日复查功正常。
小柴胡汤以胸肋苦满为主诊，诊察之法，病人仰卧，以指头从肋骨弓下沿前胸里面向胸腔 压之，触知一种抵抗物而左内侧觉压痛，即小柴胡证。加以呕不止，大便燥结，郁郁微烦者为未解也。与大柴胡汤下之则愈，况且此病人置夜不眠，其阳明之严重可知，加之全身及巩膜黄染，小便不利而黄似茶，附和条文：伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之，因此大柴胡汤又加茵陈栀子。四诊后，包块消失，腹已不胀，终日不眠改善，睡 眠佳，饮食增加，尤于五诊后全部症状消失，惟有黄疸没有退净，故此茵陈蒿汤改为茵陈五苓 散，则全面收功，肝功能检查也恢复正常。
6.（太阴）中风/风湿发热
（1）主要因机：风湿阻滞于太阴之表，正气拂郁，与外邪相争。
（2）鉴别诊断： 其特点是肢软乏力，手足自温，脉浮虚而不流利等
（3）条文举例：
①“276.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”
②“278.伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴；太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以脾家实。腐秽当去故也。”此条是太阴表证，里证不著，故正能逐邪。
③病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
（4）医案举隅：
①（曹颖甫医案）谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沈而浮。
大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。
川桂枝钱半，大白芍钱半，炙甘草钱半，生姜二片，红枣四枚，六神曲三钱，谷麦芽炒各三钱，赤茯苓三钱
【原按】谢君先是应友人宴，享西餐，冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解， 反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。服后果表解利稀，调理而瘥。本案不吐而下利，又异于前案，所谓证有变化是也。吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐 能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。大论《太阴篇》云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表，今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰“宜”，而不曰“主之”， 其宾主层次之分了然矣。 曹颖甫曰：本案桂枝汤证其四实为太阴病，盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证，不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。因下利之为食滞也，加六神曲炒谷麦芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟随证加减之法矣。《经方实验录》
②痹证(赵守真医案)农人汤瑞生，年四十。
夙患风湿关节病，每届严冬辄发，今冬重伤风寒，复发尤剧。症见发热恶寒，无汗咳嗽，下肢沉重疼痛，腓肌不时抽掣，日晡增剧，卧床不能起，舌苔白厚而燥。
经所谓“风寒湿杂至合而为痹”之证。但自病情观察，则以风湿之成分居多，且内郁既久，渐有化热趋向，而不应以严冬视为寒重也。
法当解表宣肺，清热利湿，舒筋活络，以遏止转化之势。
窃思《金匮》之麻黄加术汤，原为寒湿表实证而设，意在辛燥发散，颇与本证风湿而兼热者不合。又不若用麻黄杏仁薏苡甘草汤为对证，再加苍术、黄柏、忍冬藤、木通以清热燥湿疏络则比较清和，且效力大而更全面矣。
上方服三帖，汗出热清痛减。再于原方去麻黄加牛膝、丹参、络石藤之属，并加重其剂量，专力祛湿通络。日服二帖。三日痛全止，能起床行动，食增神旺。继进行血益气药，一月遂得平复。(《治验回忆录》)
7.（少阴）中风/寒发热
（1）主要因机：风寒直犯少阴之表，少阴表阳郁遏抗争。
（2）鉴别诊断：其特点是发热恶寒，初病即见脉反沉
（3）条文举例：“301.少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”
（4）病案举隅：
①张氏仆病经五日，发热，脉沉微，口燥，烦躁不眠。
曰：发热为阳，脉沉微为阴，少阴证似太阳也。口燥烦躁，乃邪气内扰，当用麻黄附子细辛汤，以温少阴之经，而驱内陷之邪。
或以孑身安得阴证？别商瓜蒌滋解之法，症益甚。
再脉之，沉微转为虚散，已犯条款，不得已，惟四逆汤一法，或亦可挽回。遂连进二服，是夜得睡，明日热退脉起而安。《续名医类案·伤寒》
8.（少阴）里寒外热
（1）主要因机：
①少阴中寒，心肾阳微，阴盛格阳，逼阳外浮之危象，即里真寒而外假热之义；
②少阴虚寒，当阴寒渐退，阳气渐复之际，卫气也有抬头之象。
（2）鉴别诊断：其特点是身虽热而反欲近衣，面虽赤而娇嫩不定、咽虽痛而 不红肿，脉微欲绝或反脉浮大而按之无根，多伴神惫，便溏，小便清长。
（3）条文举例：
①“317.少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。”；
②“292.少阴病，下利，手足不逆冷，反发热者，不死。”
（4）医案举隅：
①（吴佩衡医案）原云南省某医院院长秦某，有独子名念祖，13岁。患伤寒病发热20余日不退。秦精于西医，邀数位同道会诊，均断言无法挽救。
1948年1月7日邀吴氏诊视：患儿发热不退已20余日，晨轻夜重，面色青黯，两颧微发红，口唇焦燥而起血壳，日夜不寐，人事不省。呼吸喘促，时而发迷无神，时又见烦乱谵语，两手乱抓有如撮空理线。食物不进，小便短赤，大便已数日不通，舌苔黑燥，不渴饮，喂水仅下咽二三口，多则不吮。脉象浮而空，重按无力。
此系伤寒转入少阴，阴寒太盛，阴盛格阳，致成外假热而内真寒之阴极似阳证。外虽现一派燥热之象，内则阴寒已极，逼阳外浮，将有脱亡之势。
法当大剂扶阳抑阴，回阳收纳，交通心肾，拟方白通汤加上肉桂主之：附子250g,干姜50g,葱白4茎，肉桂15g(研末，泡水兑入)。
当晚服后，稍见安静，得寐片刻，面部青黯色稍退而略润，脉象不似昨日空浮，烦躁谵语稍宁。但见欲寐愈甚，现出少阴虚寒本象，又照原方煎服一次，以下为逐日诊治记录。
1月8日：热度稍降，唇舌已较润，烦乱止。但有时仍说昏话，曾呕吐涎痰一次，仍以白通汤加味主之：附子300g,干姜30g,茯苓30g,肉桂15g(研末，泡水兑人),葱白4茎。上方服后，整夜烦躁不宁，不能入寐。
9日：脉稍有力，热度较前稍降，神情淡漠，不渴饮。此系阴寒太盛，阳气太虚，虽得阳药以助，然病重药轻，药力与病邪相攻，力不胜病，犹兵不胜敌。虽见烦躁不宁，乃药病相争之兆，不必惊疑，尚需加重分量始能克之，大剂四逆汤加味治之：附子400g,干姜150g,肉桂20g(研末，泡水兑人),朱衣茯神50g,炙远志20g,丁香5g,生甘草20g。此方药力较重，为救危急，嘱煎透后一小时服药一次。
当天下午5时又视之，病势已大松，烦躁平定，人已安静，小便转较长。病有转机，是夜又照原方连进，大便始通，泻出酱黑稀粪3次，发热已退去大半，烦乱谵语已不再作，且得熟寐四五小时。
10日：脉浮缓，唇舌回润，黑苔退去十之六七，身热退去十之八九，照第三方加砂仁10g,苍术10g,吴茱萸8g治之。
11日：大便又畅泻数次，其色仍酱黑。身热已退净，唇上焦黑血壳已脱去，黑苔更见减少，津液满口。日夜泄泻十余次，秦君夫妇为此担心，认为有肠出血危险，每见其子排泄大便，即流泪惊惶不已。当即解释，良由寒湿邪阴内盛，腹中有如冰霜凝聚，今得阳药温化运行，邪阴溃退，真阳返回而使冰霜化行。所拟方药皆非泻下之剂，其排泄者为内停寒湿污秽之物，系病除佳兆。病家疑虑始减，继以大剂温化日夜连进：附子400g,干姜80g,肉桂20g(研末，泡水兑入),砂仁10g,茯苓50g,薏苡仁20g,白豆蔻8g,甘草30g。
12日：大便又泻10余次，色逐渐转黄，小便已较清长，黑苔全退，尚有白滑苔，食思恢复，随时感到腹中饥饿而索求饮食，继拟下方调治：附子400g,干姜80g,肉桂20g(研末，泡水兑入),砂仁10g,黄芪30g,炙甘草20g,龙眼肉30g。
13日：大便仅泻2次，色黄而溏，唇色红润，白滑苔已退净，神识清明，食量较增，夜已能熟寐，脉静身凉，大病悉退，但阳神尚虚，起动则有虚汗而出。拟黄芪建中汤加桂附调理：附子300g,黄芪80g,桂枝20g,白芍30g,炙甘草20g,肉桂20g(研末，泡水兑入),生姜30g,大枣4枚，饴糖30g(烊化兑入)。
14日：脉沉缓而有神，唇舌红润，大便泻利已止，小便清长，有轻微咳嗽，腹中时或作痛，拟四逆汤加味治之：附子300g,干姜100g,细辛8g,肉桂11g(研末，泡水兑入),陈皮10g,法半夏10g,甘草10g。
15日：咳嗽、腹痛已止，惟正气尚虚，起卧乏力，继以四逆汤加参、芪作善后调理，服五六剂而愈，体质健康如常。
9.（厥阴）阳复发热
（1）主要因机：厥阴阴阳错杂，阴退阳进之时，若当阳复太过，则可转化为热气有余之势。
（2）鉴别诊断：特点是身热厥微，或伴汗出而咽喉肿痛；或伴无汗而便下
脓血。
（3）条文举例：“334.伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。
（4）医案举隅：理解不了厥阴病，没找到病案。
