学习笔记:遗传性血管性水肿(HAE)消化科诊疗路径
定义：HAE是一种常染色体显性遗传病，主要表现为反复发生的皮肤和黏膜水肿，可累及四肢、颜面、生殖器、呼吸道、胃肠道黏膜。流行病学：全球患病率约为1：50000，属罕见病，性别、种族间无差别。分型：分三个亚型：HAE-1型最常见、HAE-2型、C1抑制物正常的HAE。HAE-1型、HAE-2型的病因是位于11号染色体上丝氨酸蛋白酶抑制家族G成员1（SERPING1）基因突变，导致体内C1抑制物（C1-INH）浓度或功能下降，影响激肽释放酶-激肽系统（KKS），导致激肽释放酶激活失控，引起缓激肽生成增加，毛细血管通透性增强，最终导致水肿的发生。C1抑制物正常的HAE（HAE-nC1-INH）的病因是由于凝血因子XI基因突变、血管生成素-1基因、纤溶酶原基因、激肽原-1重链基因、肌铁蛋白基因，以及硫酸乙酰肝素-氨基葡萄糖3-0-磺基转移酶6基因突变导致。因人而异。水肿发作频率一年数次到数十次，2-5天自然缓解，15-30%的患者可同时出现多部位水肿。诱因：大部分患者发作无明确诱因。心理压力、情绪应激、过度疲劳、外伤、手术操作、含雌激素的口服避孕药、雌激素替代疗法药物、含血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）成分的降压药等。胃肠道表现：肠壁水肿导致不同程度的胃肠道绞痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘皮肤水肿：可发生在面部、四肢、躯干，表现为皮肤肿痛，无风团，非瘙痒性，非凹陷性。（注：血管性水肿主要分为肥大细胞介导的、特发性、缓激肽介导的三类，肥大细胞介导的皮肤血管性水肿多伴有风团和瘙痒）家族史：绝大部分为常染色体显性遗传，50%的子代会遗传。25%HAE为新发的基因突变。（注：补体C4水平下降的原因：C1抑制物缺乏导致C1蛋白自身活化、裂解并消耗大量C4蛋白。无论在发作期或缓解期，C4水平均下降，筛查的灵敏度为81-96%。补体C3水平正常。狼疮肠系膜血管炎C3、C4均下降。）基因检测：更有助于确诊C1抑制物正常的HAE（HAE-nC1-INH）影像学检查：腹部CT或B超可见腹水，CT可观察到节段性肠壁或黏膜水肿及环周增厚（最常累及空肠和十二指肠），肠系膜血管增多、增粗。（注：克罗恩病CT表现为肠系膜侧肠壁增厚）- 一线药：艾替班特（通过选择性和竞争性拮抗缓激肽B2受体发挥作用），2021年在中国上市，用于成人、青少年和≥2岁儿童的HAE急性发作，30mg/次，腹部皮下注射，如症状未缓解或复发，间隔6小时再次用药，24小时不超过3次。（血源性C1-INH、重组 C1-INH、艾卡拉肽均未在中国大陆地区上市）
- 胃肠道症状对症用药：丁溴东蓢菪碱、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪治疗绞痛、恶心、呕吐
预防性治疗：对于已明确诊断的患者均推荐长期预防治疗，减少发作- 国内一线药：拉那利尤单抗（单克隆抗体药物，用于≥12岁患者，靶向抑制HAE患者体内活化的血浆激肽释放酶）
- 儿童用药：抗纤溶制剂（氨甲环酸，有学者提出此观点，机制不明）
- 国外还有的药：血源性C1-INH（cinryze）、贝罗司他
从消化科临床视角重点总结：绝大部分HAE会出现胃肠道症状，常被误诊为急腹症，甚至导致不必要的外科手术，所以提高消化科医师对HAE的认知尤为重要，临床上碰到不明原因反复发作的腹痛、恶心、呕吐、腹泻伴或不伴皮肤水肿，常规治疗效果不佳，需考虑HAE。声明：以上为镜途慢漫阅读文献《遗传性血管性水肿消化科诊疗路径》的学习笔记，如有错误，望同行指正，不胜感激。
