经方躬行录学习笔记75（原文版权归闫云科先生）
吴茱萸汤
【原文】
1．食谷欲呕，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。(243)
2．少阴病吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。(309)
3．干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。(378)
4．呕而胸满者，茱萸汤主之。(《金匮要略》第十七篇）
【组成】
吴茱萸12g人参10g生姜18g红枣12枚
赵明锐经验，有用腌姜代替者病情反而加重，也不可以干姜代替。
【煎服】
水浸20分，煎30分，约600ml，分早、午、晚3次服。
【主治】
虚寒性呕吐（包括干呕、欲呕、吐涎沫），下利，头痛（巅顶），烦躁者。
中焦虚寒，干呕无物或吐涎沫、清水、胆汁、未消化食物，头疼欲裂、痛彻巅顶，面青黄，脉沉或无力或弦紧，苔白润。甚则吐利、四逆、烦躁，欲撞墙。或自觉冷气聚集心下，心下痞硬，胁下挛急，少腹急结，按之疼痛。或头沉痛，口不渇。或偏头疼，出冷汗，手足冷，脉沉迟。
【加减】
1．阳虚恶寒者，加附子。
2．呕吐甚者，加半夏。
厥阴肝寒，犯及阳明，头痛遇寒尤甚者加细辛、土茯苓，或合麻黄附子细辛汤，加川芎引经，加芍药甘草止痉挛、反制燥热。
【禁忌】
1．口苦喜冷者，忌之。
2．脉象有力者，忌之。
肝阳上亢、胃热旺盛、脉象亢进有力等热证忌用。
【类方】
1．半夏泻心汤；同可治呕吐、下利。不同者，半夏泻心汤证为中虚而上热下寒。本证则纯属虚寒。
2．四逆汤：同可治呕吐、下利、烦躁厥逆。所异者，四逆汤证为阴盛阳微，虚阳上扰。吴茱萸汤证则属中焦虚寒，浊阴上逆，烦躁特点为吐剧而起、吐止而止。
3．桂枝汤：同可治头痛、干呕。然桂枝汤证之头痛干呕为正邪相争，必有恶寒发热、汗出脉浮等表邪症状。
4．大黄甘草汤：同为治呕吐方。所异者，大黄甘草汤证属中焦实热，以食入即吐为特点。
5．小柴胡汤：同为治呕吐、下利、头痛、心烦之方。不同者，小柴胡汤证属少阳病证，邪居半表半里，必有寒热往来、胸胁苦满、口苦、脉弦之症状。
呕吐者，吴茱萸汤属于中焦虚寒，大黄甘草汤属于中焦实热，半夏泻心汤属于中焦虚、上热下寒，四逆汤属于阳虚阴盛，桂枝汤属于有表证，小柴胡汤属于正邪相争往来寒热。
太阳头痛恶寒项强在后脑；阳明头痛在前额（鼻炎减有鼻塞浊涕）；少阳头痛在两侧太阳穴；厥阴头痛在巅顶；太阴头痛头胀满沉重；少阴头痛纯阴寒，脑仁疼，为真头痛，危重症，重用白通四逆汤或可十救其一；瘀血头痛如阵阵电击、刺痛，当归四逆汤或者活血补血可治。
【运用】
1．治呕吐而胸满者。(《金匮要略》)
2．治食毕噫醋，及醋心。(《肘后方》)
3．治肝气上逆，呕涎头痛，加附子治寒疝腰痛牵及睾丸，尺脉沉迟。(《医方集解》)
4．睡后口流涎沫。(《伤寒解惑论》)
5．噎膈反胃。(《伤寒论浅注》)
6．老人及贫血衰弱人的急性胃肠炎、吐利、手足冷，以及慢性胃卡它、胃弛缓、胃内停水、胃弱、因食生冷感寒而起之胃病等。(《古方临床之运用》)
7．痰厥头痛。变天即巅顶痛，吐清涎，畏寒，舌润，脉细滑。(《治验回忆录》)
8.高血压（200/142mmHg)。头晕巅顶痛，神倦畏寒，口淡出水，便溏，舌淡暗润滑，脉弦迟，合旋复代赭汤共服42剂，血压降为142/78mmHg。(《经方应用》)
9．此方主下降浊饮，故治吐涎沫，治头痛，治食谷欲吐，治烦躁吐逆。凡一切上迫者，皆可为目的。(《皇汉医学·方函口诀》)
10．以心下痞塞为标准，手足自指表冷起为目的。(《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》)
11．本方作用主要在胃，尤其对高酸性胃炎有特效。(《三部六病精义》)
12．癫证。伴恶心吐涎沫，巅顶痛，暴躁善疑，苔黄厚，脉沉弦滑。(《经方验》)
13．美尼尔症。(《经方传真》)
其他运用：
1.肠胃寒性溃疡合半夏泻心汤，腹胀反胃合厚朴半夏汤。
2.治疗寒疝。
3.治疗阴囊缩痛。
4.治疗消化道湿气引起的便秘，用本方可破阴实、通大便。
5.用于偏头疼尤其右侧痛。
6.合附子理中汤加熟地，用于脑梗死后痴呆。
7.治疗寒性胆结石。张步桃经验：合四逆散，加鸡内金、川楝子、木香、郁金、延胡索。
【浅议】
此温中祛寒、补虚降逆之方。临床使用以干呕，吐涎沫，烦躁，胸闷，头顶痛，手足厥冷，脉沉迟弦细为目标。
呕吐一症，病因种种，首辨寒热，应为至要。《素问·至真要大论》云："诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。"王太仆云："食入即出，是有火也。"为因热呕吐之指导理论。呈食后即吐，伴有口苦，口臭，舌红苔黄，便干尿赤，脉数等胃热症状。本证呕吐则反之，为中焦虚寒，无阳以化，水饮内生，胃气上逆之证也。《素问·举痛论》云："寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。"多有呕吐清水、涎沫或前日食物，不馊不腐，或伴有脘痛，或呕吐下利并见，及食欲不振，倦怠神疲，眩晕头重，面色晦暗，目胞水肿，畏冷喜热，口鼻气冷，舌淡润，苔白滑，脉沉迟等症状。虚寒呕吐之辨识，张景岳谓之"无食无火而忽为呕吐者；呕吐无常而时作时止者；食无所停而闻食则呕者；气无所逆而闻气则呕者；或身背或食饮微寒即呕者；或吞酸或嗳腐，时苦恶心兀兀然，泛泛然，冷咽靡宁者；或因病误治，妄用克伐寒凉，本无呕而致呕者；或朝食暮吐，暮食朝吐，食入中焦不化者"。可临床参考之。
"少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。"(309条）与296条"少阴病吐、利、躁烦、四逆者死"不同。吴茱萸汤证病机为胃中虚寒，浊阴上逆，故以呕吐为主，下利呈稀溏粪便，手足逆冷出现于烦躁之先。而296条之四逆出现在吐利躁烦之后，吐利清水，或完谷不化，或滑脱不禁。且四逆不同于手足逆冷，乃冷至肘，足冷至膝，其阴盛程度更为严重。烦躁有阴阳之分，古人谓烦属阳、出于心，躁属阴，出于肾。烦者，讨厌人多，厌恶声音，外无见证，惟病者自知。躁者，表现扬手掷足，翻来覆去，起卧不宁，循衣摸床，撮空理线，有形可见，他觉证也。吴茱萸汤证之烦躁，以烦为主，子夜尤甚，为频频呕吐，窘迫难耐，心神不胜扰动之表现，虽中虚胃冷，寒邪嚣疟，然阳气并未衰亡，尚能与邪抗争。而彼之躁烦以躁为主，多已神昏不醒，气息如丝，为阴盛阳微，独阴无阳证也，故而主凶。虽如此说，仍需四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤以图救治。郭雍《伤寒补亡论》云："凡寒厥，手足逆冷而烦躁者，不问其余症，宜先服吴茱萸汤；四逆不见烦躁，宜先服四逆汤；四逆而下利、脉不出，宜先服通脉四逆汤。"所说甚是，当遵循之。
《素问·通评虚实论篇》:"头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。"胃中虚寒，浊饮上逆之头痛。临床所见痛在头顶，或偏头痛，痛势较甚，经久不愈。夜间、阴天痛甚，疲劳、饮食自倍后、妇女行经前易发。多兼吐清水，或涎沫、或胆汁，四末逆冷，烦躁欲死，头重眩晕，唇舌色淡，脉沉细迟。方中君主吴茱萸，散寒降逆，《本草经流》云："脾胃之气，喜温而恶寒，寒则中气不能运化，或为冷食不消，或为腹内绞痛，或寒痰停积，以致气逆发咳，五脏不利，吴茱萸辛温，暖脾胃而散寒邪，则中自温、气自下。"人参、大枣补中益气，伍二倍之生姜温中祛寒，降逆散饮，中州得健，阴邪得化，则诸症自除。
原文"得汤反剧者，属上焦也"诚如是，个别患者药后头痛、呕吐、烦躁益甚，分析其因有二：一兼上热也，吴茱萸汤可温下寒而不能清上热，是以反剧，可据证加黄芩黄连；二为药轻病重，难以镇伏寒邪也。
【病案】
1.脘痛
王某，女，33岁。心下满痛半年余，服马丁啉、丽珠得乐其症可减，然终难痊愈。胃镜检查：浅表性胃炎。2004年4月13日来诊。望其面色晦暗，形体瘦削，舌淡润，苔薄白而滑。询知倦怠乏力，饮食无味，恶心，呕吐清涎多、食物少。子夜满痛尤甚，心烦难寐。手足不温，腹背畏寒，大便不干，三四日一行。月经后期，经来腹痛，量甚少，一天即净，经期手足益冷。诊其脉，沉弦细，触其腹，心下痞满，腹肌不紧张，当脐悸动。
观其脉症，此肝胃虚寒，水饮上逆也。肝胃虚寒，则为痛为满，厥冷畏寒；水饮上逆则呕吐清涎；子时一阳生，阳气与阴寒抗争，是以子夜心烦。治当温中散寒，健脾和胃。拟：
吴茱萸10g党参15g半夏10g生姜10片红枣12枚三剂
二诊：心下满痛大减，再未呕吐，心烦亦止，可安然入寐。手足、腹背仍畏寒，中虚一时难复也。
原方减半夏加白术15g附子15g五剂
2．呕吐
田家庄同学解某之父，52岁，在乡躬耕。呕吐已历月余，日不间断，有时吐出物系前日所食之物。朝食暮吐，或暮食朝吐者，翻胃也，本属难治之病，于乡里服药数剂，毫不见效。自认已成癌症，大限将至，不再求治。某大孝，素以承颜顺志为众称赞，泣恳赴并诊治。时余在太原市中医研究所进修，故有先诊之机。解翁皓首苍颜，形容憔悴，舌质淡，苔白滑。询知呕吐物多为清水，少有食物，手足不温，脉象弦细。一俟诊毕，即悉知病因，谓之易治，无需找余师。之所以敢夸海口者，因其脾胃虚寒，浊气上逆诸症大显，如呕吐清水，手足不温，舌苔白滑，脉象沉细，比比皆是。并无实证、热证兼夹，非丝萝藤缠，迷离复杂也。拟吴茱萸汤原方：
吴萸10g党参10g生姜10片红枣5枚二剂
二诊：呕吐止，手足转温，脉舌同前。原方三剂，呕吐再未发生，遂欣然归乡。
