读书笔记&专题病案学习（十一）|《经典症状鉴别诊断学》之“发黄”
发黄是指以目黄、面黄、身黄、尿黄为主要症状而言，尤以目睛黄染为重要特征，一般先从目黄开始，继则遍及全身。本证《内经》称“黄疸”，如《素问·平人气象论》：“溺黄赤，安卧者，黄疸”，“目黄者，曰黄疸”。《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”。《金匮要略》有“黄疸”“谷疸”“洒疸”“女劳疸”“黑疸”之说。《圣济总录》有“九疸”“三十六黄”之阐述。《卫生宝鉴》则将黄疸分为阴黄、阳黄进行辨证施治。后世医家谓此病具有传染性，如《沈氏尊生·黄疸》云：“有天行疫仿，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。
但从《伤寒论》《金匮要略》而言，发黄非单指杂病中的黄疸，而是包括除黄疸之外的更为广泛的发黄病症，其病因病机也不尽相同。盖黄疸发病，多以湿热发黄或寒湿发黄为主，《金匮要略·黄疸病脉证并治》所谓“黄家所得，从湿得之”。而“发黄”之症，有火逆所致者，有因误下所致者，有因蓄血所致者，亦有湿热与寒湿之区别等等，是知不可一概而论。现将不同类型的发黄合并一处讨论。
1.瘀热在里发黄（可见少阳、阳明二证，或兼见）
（1）主要因机：瘀热在里不能向外宣达，热与湿合，湿热瘀郁，脾胃失运，熏蒸肝胆，胆汁外泄。
（2）鉴别诊断：其特点是身目尿黄，黄色鲜明如橘子色，腹部胀满，大便秘结，小便不利，头汗出，身无汗，至颈而还；寒热不食，食则头眩、心胸不安、久久发黄。
（3）条文举例：
①阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
②伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。
③谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。
（4）医案举隅：
①(岳美中医案)姬某,男性,年33岁。
患慢性肝炎,经某医院治疗,已一年余,仍有轻度黄疽不退,谷丙 酶高达1570单位,于1971年6月15日会诊。
切其脉左关浮弦,右脉滑大,望其舌中部有干黄苔。自诉胁微痛,心下痞满。
综合脉舌证候,是少阳阳明并病而阳明证重。
选用大柴胡汤,治少阳蕴热之黄疸与阳明痞结之胀满,更辅以涤热散结专开心下苦闷之小陷胸汤。
处方:
柴胡9g,枳实6g,白芍9g,川军6g,
清夏9g,黄芩9g,生姜12g,大枣4枚(擘),
糖瓜蒌 30g,川黄连3g。
水煎服,7剂。
6月22日复诊:弦滑脉见减,舌黄苔见退,残余黄疸消失,痞满稍舒,谷丙酶降至428单位。
是方药已对证,续进10剂,谷丙酶正常,出院。(《岳美中医案集》)
②（祝谌予医案)高某,男,50岁,农民。1979年3月27日初诊。
主诉:总胆管结石取石手术后黄疸不退1个月。
患者于3年前突感右上腹疼痛,伴发热、恶心、呕吐,经当地医院对症治疗后缓解。以后每隔1~2个月即发作一次,并伴巩膜、皮肤黄染。1979年2月26日以总胆管结石、梗阻性黄疸住院,经胆总管切开术,取出1cmX1cm大小结石2块和死蛔虫1条。手术后置T管引流1个月,但黄疸消退不明显,怀疑胆道又有蛔虫堵塞,乃邀中医会诊。
现症:体温正常,巩膜、皮肤黄染,口干苦,纳食不下,时有呃逆,胸胁胀闷,胃脘痞满,小便黄赤。舌淡红,苔黄,脉弦滑。
辨证立法:肝胆气郁,湿热蕴结。
治宜：清热利胆,疏肝理气。
方用大柴胡汤加减。
处方:
柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,白芍15g,
枳实10g,酒大黄5g,茵陈30g,金钱草30g,
炙甘草6g,生姜3片,大枣5枚。6剂。
二诊(1979年4月3日):药后黄疸略减,呃逆仍明显,守方加旋覆花10g(包),代赭石30g(先下),再服6剂。
三诊(1979年4月10日):呃逆已止,纳食增加,黄疸减轻,昨日拔除T引流管时,发现内有一条死蛔虫。舌脉同前。守方再服6剂。
四诊(1979年4月17日),黄疸消退,无特殊不适。守方连服10剂,病愈出院。(《祝谌予经验集》)
③(魏之琇医案) 朱天一,年二十余,喜食糖及燥炙诸饼,忽病黄,面目如金。
脉之,两关数实有力,尺滑。大便六七日不行,小便黄涩。
此敦阜太过燥热,如以素瓷覆火,其色必黄,非湿症也。
与小承气汤加当归、白芍,一剂便行而瘥。(《续名医类案·黄疸》卷九)
④(陈作仁医案)病者:万方鼎,年六十四岁,安徽人,就幕南昌。
病名:湿热阳黄。
原因:此人好饮酒,数斤不醉,适至当六月湿暑当令,又饮酒过量,致有黄疸重证。证候:壮热不退,面目遍身色如老橘,口渴思饮,大小便秘,日渐沉重,卧床不起。
诊断:六脉沉实而数,舌苔黄燥。察其致病之由,参以脉证,知系湿热阳黄重证也。
疗法:阳黄证宜清解,因仿仲景茵陈蒿加大黄栀子汤主之。以茵陈蒿利湿清热为君,以大黄、厚朴通大便为臣,以栀子清心肾之热为佐,加木通利水道,使邪由前阴分走不至停滞为使。
处方:茵陈蒿一两,生锦纹三钱,真川朴钱半,炒黑山栀三钱,汉木通钱半。
效果:此方连进二剂,二便均通,黄亦稍退,脉象亦较前柔和。仍照原方减去木通,加云茯苓三钱、六一散四钱包煎,续进二剂,至四日黄疸证已退过半,但年高气弱,不宜过于攻伐，因照原方减去大黄,加薏苡仁四钱。又接服四剂,未十日而黄疸证逐渐痊愈矣。(《全国名医验案类编·湿淫病案)卷四)
2.湿热郁遏发黄
（1）主要因机：湿热郁遏，熏蒸肝胆，胆汁外泄。
（2）鉴别诊断：其特点是身目尿黄，或有心烦懊憹，口渴，苔黄，无头痛恶寒表证，无腹满便秘等。
（3）条文举例：
①伤寒，身黄，发热，桅子柏皮汤主之。
3.湿热兼表发黄
（1）主要因机：热邪入里，与湿相合，湿热郁蒸，胆汁外泄。
（2）鉴别诊断：其特点是身目尿黄，发热恶寒，无汗身痒。
（3）条文举例：
①伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。
（4）医案举隅：
①（江淑安医案）王某，男，28岁，2024年3月10日初诊。
主诉：胁肋胀痛伴两眼白睛及全身发黄10天。
患者10天前受凉后出现恶寒发热、乏力纳差，自行服用感冒药后发热缓解，但渐见目黄、身黄，黄色鲜明如橘皮，胁肋胀痛，伴口苦恶心，小便黄如浓茶，大便秘结，脘腹胀满。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。
西医检查：肝功能示谷丙转氨酶320U/L，谷草转氨酶180U/L，总胆红素56μmol/L。
西医诊断：急性传染性黄疸型肝炎。
中医诊断：黄疸、胁痛（湿热郁蒸，表邪未解，肝胆气滞）。
治法：解表散邪，清热利湿，疏肝退黄，理气止痛。
方用麻黄连翘赤小豆汤加味：
麻黄6g（先煎去沫），连翘15g，赤小豆30g，桑白皮12g，杏仁10g，茵陈30g，栀子12g，大黄10g（后下），柴胡10g，郁金12g，茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。5剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。
服药5剂后，恶心腹胀缓解，小便颜色转淡，黄疸减轻，大便通畅。方中大黄减为6g。
再服10剂后，身目黄染基本消退，胁痛消失，纳食正常，复查肝功能显著改善。去方中大黄，续服7剂巩固。
服药后查肝功能恢复正常，随访3个月无异常。（《中国中医药报》）
4.湿重于热发黄
（1）主要因机：湿为阴邪，其性重浊，易伤脾胃，脾运失职，水湿停聚，与热相结，湿郁热阻，胆汁不循常道，外溢于肌肤。
（2）鉴别诊断：其特点是重身目尿黄，黄色不甚鲜明（与湿热黄疸相对而言），头身困重，脘腹胀闷，食少纳呆，恶心欲呕，渴不多饮，小便不利。
（3）条文举例：
①黄疸病，茵陈五苓散主之。
（4）医案举隅：
①(吴少怀医案)邹某,男,43岁,1962年2月8日初诊。
病史:得病两个月余,腹大如鼓,脐突出,两腿浮肿,按之没指,活动困难,小便不利,口渴不欲饮,胃纳呆少,神倦乏力,面色苍褐,身目俱黄,无汗。
西医确诊为肝硬化腹水,住院治疗。
检查:舌苔黄厚腻,脉沉弦长。
辨证:肝郁积聚,臌胀黄疸,水湿泛滥。
治法：通阳化湿,行气利水。拟茵陈五苓汤加味。
方药:
茵陈30g,白术9g,茯苓9g,猪苓9g,
泽泻4.5g,木香9g,桂枝4.5g,陈皮6g,
枳壳6g,砂仁 4.5g。水煎服。
连进6剂,小便通利,黄疸渐退,水肿也消大半,按上方随症以川朴、六曲、鸡内金、大腹皮等宽中消胀,导滞化积,加减出入,连进60余剂,臌胀基本平复,起居如常,眠食均可。
最后以乙癸丸(经验方)健脾滋肾养肝,常服收功,好转出院。随访数年,未复发。(《吴少怀医案》)
5.寒湿壅滞发黄 （可见太阴、少阴二证、或兼见）
（1）主要因机：多由脾胃中气本虚，寒湿内盛，或伤寒发汗太过，损伤中阳，致寒湿中阻，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道。
（2）鉴别诊断：其特点是身目尿黄之特点，然黄色晦暗，身无大热或身冷汗出，不烦渴，纵渴亦喜热，口中和，大便溏薄，小便不利，舌质淡，苔滑润，脉沉迟而缓。
（3）条文举例：
①伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。
（4）医案举隅：
①(胡希恕医案)孙某,男性,38岁,1964年4月6日初诊。
1961年患无黄疸型肝炎,以后肝功正常,但时有腹胀,右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效,后求中医多方治疗,效也不明显,审其方药多为疏肝理气之类。
近来症状为:腹胀,饭后明显,时胃脘及胁痛,四肢逆冷,晚上常用热水袋焐脚,但半夜常因冷而醒。
检查:肝大一指,质中硬,轻微压痛,心下有振水声。舌淡苔白,脉沉细。此属里虚寒甚，为四逆汤方证:
炙甘草10g,干姜8g,制附片15g。
结果:上药服三剂,四肢冷大减,已不用热水袋焐脚,仍腹胀,上方加枳壳、陈皮、党参,随证加减,服三月腹胀消。(《经方传真》)
6.血热瘀结发黄
（1）主要因机：邪热入里，与血相结，停蓄下焦，瘀热熏蒸，肝胆疏泄失常，胆汁不循常道。
（2）鉴别诊断：其特点是身黄，黄色不甚鲜明，兼小便自利，其人如狂、少腹硬、脉沉结等。
（3）条文举例：
①太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
（4）医案举隅：
①（唐祖宣医案）杨某，男，56岁，教师，1979年9月26日住院治疗。
患者因左上肢动脉搏动消失合并头昏、头痛、眼花、心跳、胸闷而赴北京某医院检查，确诊为“大动脉炎”。后因休克频发曾两次住院，计2年余，服补益气血中药及用西药治疗均无效。既往有结核病史，1967年患过结膜炎。
症见形体消瘦，面色青黑，唇口紫暗，精神委靡，少气懒言，常觉低热。少腹部硬满，扪之疼痛，大便干燥，小便正常。左上肢肱、尺、桡动脉消失，血压测不到，肌肉萎缩、麻木、酸胀，皮肤厥冷；右上肢及双下肢动脉搏动正常，舌质紫暗，夹有痰斑，苔黄厚腻，右寸口脉沉数。
此瘀热阻于血脉。治宜通瘀泄热。
处方：
水蛭、大黄、红花、桂枝各15克，虻虫6克，桃仁10克，云苓30克。
上方服后，泻下黏黑如胶之便，扪之不碎，少腹硬满减轻。应患者要求继用此方，先后共服80剂，苔黄腻转薄黄，舌质瘀斑去，左上肢肱动脉搏动恢复，尺、桡动脉已能触及，但仍沉细，血压已能测到，右寸口脉沉细，继以活血养阴药物调治，诸症减轻。（《唐祖宣医话医案集》）
7.火毒内攻发黄
（1）主要因机：外感温邪，邪热内盛，误用火攻；或太阳中风，误用火攻，火热相长，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁横溢妄行。
（2）鉴别诊断：其特点是身发黄色，其色深黄，或皮肤晦暗如烟熏状，甚则衄血，小便难，腹满微喘，或不大便，谵语，哕逆，手足躁扰，捻衣摸床。
（3）条文举例：如太阳病误治坏病，治疗予犀角地黄汤、安宫牛黄丸、紫雪丹等。
①太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病……若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭，若火熏之。
②太阳病中风，以火劫发汗。邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄。阳盛则欲衄，阴虚小便难。阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻表摸床，小便利者，其人可治。
（4）医案举隅：
①（周仲瑛医案）张某，女，15岁。
患者以发热伴上腹不适9天、尿黄3天于1996年2月27日入院。
入院后体温持续升高，波动在39.1～40.5℃，血象不高，经多联抗菌药物治疗无效。2周后恶心、呕吐、食纳不馨加重，第3周出现腰肾区压痛、腹水，抗HAV-IgM两次阳性，抗-CMV两次阳性，HBV、HCV、HEV均阴性，肝功能损害明显，ALT450U/L，AST274U/L，ALP520U/L，TBIL410.6μmol/L，DBIL281.1μmol/L，PT延长。
诊断为亚急性重型肝炎（甲肝病毒与巨细胞病毒重叠感染）、胆道感染、原发性腹膜炎，予保肝、降酶、退黄、抗感染治疗，收效不满意，特请中医会诊。
症见高烧不退，面、肤、目黄染，口干欲饮，气急腹胀，大便干结，尿色深黄，胁下胀痛，神倦思睡，苔黄薄腻，舌质红绛，中部偏干少津，脉来濡数。
此乃疫黄，治当凉血活血，清热解毒，利湿退黄。
处方：
茵陈20g，生大黄9g（后下），黑山栀10g，广郁金10g，
白茅根20g，赤芍12g，丹皮、丹参各10g，
川石斛15g，鸡骨草15g，垂盆草15g，车前草15g，
柴胡6g，炒黄芩10g。
药后5天，体温渐降，尿量增多；半月后体温完全正常，黄疸显减，腹水消退，原方垂盆草加至30g，继续观察。
连服上方70剂，体温未再复升，黄疸消退，肝脾回缩，腹胀消除，食纳稍差。
复查肝功能示：ALT10U/L，AST21U/L，ALP170U/L，GGT60U/L，A/G1.76，BILT12.5μmol/L，PT正常。（周仲瑛.周仲瑛临床经验辑要.中国医药科技出版社.1988）
8.脾胃虚弱发黄
（1）主要因机：先天不足，脾胃虚弱，或久病失调，气血虚损，土虚而色外见。
（2）鉴别诊断：其特点是身面俱黄，呈萎黄之色，一般目睛、小便不黄，小便自利，或有食欲不振，头晕心悸，全身疲乏，脉来细弱等。
（3）条文举例：
①男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。
（4）医案举隅：
①(矢数有道医案) 一男性台湾人患者,因经商到日本访问。
半年前患胆囊炎,继之肝脏肿大,发为黄疸,连续服用米粥和泻下药,体重由60公斤减至45公斤。在复发后的48日,在枥木县旅行中突然发生腹部剧痛,打针后痛止。
当时诊断为胆石症引起顽固性黄疸和剧痛。
就诊时黄疸明显,皮肤瘙痒,上腹部不适和钝痛,疲劳感严重,疲惫不堪。小便色黄,量也少。脉弱,腹软，呈现虚陷,无拘挛亦无硬块,下肢发冷。
此患者目前忌用泻药。腹痛发作为太阴病里寒所致之故。认为甘味有补中气之意,遵(金匮要略》条文与小建中汤。
服药后精神转佳,第3日小便颜色正常,大便也通畅,第5日黄疸已退十分之九,患者感叹不已,返回台湾。
尽管本患者无小便自利,若属虚寒型黄疸,虽有小便不利,但从其他症状分析,确实为虚寒者,也可考虑用小建中汤。(临床应用汉方处方解说》)
