经方躬行录学习笔记63（原文版权归闫云科先生）
柴胡桂枝汤
【原文】
1．伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。(146)
2．治心腹卒中痛者。(《金匮要略》第十篇附方）
【组成】
柴胡12g黄芩4.5g半夏6g人参4.5g炙草3g桂枝4.5g白芍4.5g生姜6g红枣6枚
【煎服】
水浸30分钟，煎30分钟，约400ml，分早、晚2次服。
【主治】
太阳、少阳并病，发热恶寒，肢节疼痛；胸胁胀满，心下支结，恶心呕吐，口苦，脉弱者。
【加减】
1．口不渴、身有微热者，去人参（中虚脉弱者不去）。
2．兼项背强急者，加葛根。
【禁忌】
仅有太阳病而无少阳病，或仅有少阳病而无太阳病者，皆不宜使用。
【类方】
1．小柴胡汤：同可治寒热往来、胸胁苦满、恶心呕吐。不同者，柴胡桂枝汤证兼有发热恶寒、肢节疼痛等太阳病症。
2．桂枝汤：同可治发热恶寒、肢节疼痛。不同者，柴胡桂枝汤证兼有胸胁苦满、恶心呕吐等少阳病症。
【运用】
1．治心腹卒中痛。(《金匮要略》)
2．寒疝腹中痛者。(《外台秘要》)
3．心腹挛痛，肝木乘脾土者。(《伤寒论译释》)
4．治腹中上下左右，动气筑筑。(《皇汉医学·仁斋直指》)
5．盲肠炎初起之腹痛有效，其经过中用大黄牡丹皮汤等便反不通，而腹痛、恶心、呕吐、上冲、发热者与之有速效。(《皇汉医学》)
6．癫痫。伴口苦胁胀，舌红，苔薄黄，脉弦数。(《辽宁中医杂志》1990;5:36)
在日本由于治愈癫痫病而引人注目。癫痫加天麻、钩藤（这两味定癫痫痉挛）、远志，僵蚕。
7．衰弱体质，感冒汗多者，慢性疟疾，寒多热少，或汗多身热者，神经衰弱体质，胃肠病，易发胸满，微恶寒，呕不食，心下支撑，汗易出等症状者。又风湿痛汗多者。(《古方临床之运用》)
8胆石症，胆囊炎，肝胆证候群，更年期综合征。(《辽宁中医杂志》1981;10:39)
9．减参枣，加鳖甲、土元、牡蛎、红花、茜草，治慢性肝炎肝脾肿大；治周身气窜作痛，以手拍打，则出气作咯而窜痛暂缓的神经官能症。(《伤寒挈要》)
10．盗汗。以头面胸颈为甚，汗后恶风寒，口干苦，胸胁胀满。(《北京中医杂志》1987;3:52)
11．心绞痛。症见胸痛胸闷，恶寒肢冷，舌红苔黄腻，脉弦滑。(《实用中医内科杂志》1992;1:29)
12．失表坏证。大便不利多日，承气汤愈不通。症见脉弦，口苦，胸胁满胀，头身疼痛，寒热无汗。(《治验回忆录》)(《刘渡舟验案精选》)
13．肩周炎。伴胸胁满，时汗出，背发紧，口苦，脉弦。
其他运用：
1.廖厚泽的师傅王慈臣先生称之为补虚第一方。咳嗽合半夏厚朴汤。
2.治疗寒热错杂、虚实相间的胃痛肠痛（所谓肝胆犯胃），实际是气机不畅，两胁胀痛，猝然腹痛。矢数道明加牡蛎、小茴香，广泛用于胃肠溃疡疼痛以及肝胆等病。
3.少阳病证与太阳病证同时并见，即胸胁苦满或胁背作痛而又见有发热恶寒，或肢节烦疼，有肢节烦疼的风湿性关节炎患者用本方治疗效果甚佳。
4.刘渡舟经验：肝气窜痛，发病特点是患者自觉有一股气在胁脘胸背，甚至四肢流窜，或上或下，或左或右，或前或后，凡气所窜之处，则觉疼痛或胀满，用本方有特效。
5.本方去大枣、人参之补，加牡蛎、鳖甲、红花、茜草、土鳖等软坚消痞化瘀之药，治疗乳腺癌、慢性肝炎、肝脾肿大及早期肝硬化等，出现腹胀、胁痛如针刺、面色黧黑、舌质紫暗或有瘀斑等证，加化瘀药，久服必有良效；
6.在南方梅雨季节，身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。
7.加附子、干姜、牛膝，治疗膝关节积液。
8.刘志龙认为经方柴胡桂枝汤是肩周炎的专病专方（实际片面了，有痰实阻滞的二术汤证效果好）。血虚加：鸡血藤30g、当归10g；血瘀加：姜黄12g，桃仁10g，红花10g，川芎10g；寒痛加：附子15g，干姜15g，细辛6g；热痛加：忍冬藤30g，丝瓜络10g，奏艽15g；湿重加：羌活10g，独活10g，佩兰10g，藿香15g。
9.治疗心下支结，如食道癌，贲门癌。合半夏泻心汤、张锡纯活络灵效丹，加沙参、麦冬、玉竹、威灵仙各15g，灵芝冬凌草各30g，石见穿12g。大便不通合李东垣通幽汤。前期胃部症状寒热错杂，半夏泻心汤合小柴胡汤加减。
10.治疗更年期神经官能症，心下支结，无论按哪里都打嗝。
11.治疗小儿多动症。
12.可以治疗轻度的精神官能症以及一些大脑中枢的病变，可以治疗失眠，合甘麦大枣汤或温胆汤或百合地黄汤搭配，效果良好。
【浅议】
太阳、少阳并病，系太阳病证未罢，复见少阳病证，即桂枝汤证更增小柴胡汤证，以二证症状轻微，故各取二方之半以调和营卫，和解少阳，疏利肝胆。临床使用以发热，恶寒，或寒热往来，肢节疼痛，恶心呕吐，心下满痛为目标。
太阳病初，恶寒发热，本应辛温发散以治，然个别医者，不予辨证，更不顾先表后里之治则，板蓝根冲剂、清开灵胶囊、三黄片等苦寒剂信手拈来，抗生素、激素动辄用之，致邪气不得外解，由表入里，纵横于太、少二阳，表现有寒热时作，汗出头痛，饮食不思，恶心欲吐，口苦咽干等寒热、虚实互见证候。其经久不解，甚者缠绵数月，倦怠少气，渐步虚劳之途，年老体虚、抗邪能力低下者尤多见之，此仲圣所谓之坏病也，其治疗既不能纯于表散，亦不可单一清里，唯柴胡桂枝汤，调和营卫气血，疏肝理气降逆，启运脾胃枢机，集数能于一方，可席卷二阳之域，尽祛表里之邪。
风寒侵袭，致肩背腰腿疼痛，为邪在少阳、太阳、督脉也。若症见汗出，恶风，畏冷，变天加剧，痛处不温，胸胁苦满，口苦，脉弦之状者，可用柴胡桂枝汤解肌散邪，太少同治，邪去枢利，则疼痛自消。若素有胸胁苦满，嗳逆呕恶、心下作痛等肝胆气郁症，复感风寒，或夙患风寒湿痹又病寒热往来者，皆可用本方表散、和解。新旧同治，既无顾此失彼之弊，反有新病宿疾同解之效。
临床观察，本方除治太阳少阳并病外，用于肝脾不和尤多。若症见饮食不思，食少恶心，能食不化，嗳逆叹息，心下胀闷，腹痛泄泻，手指不温，口苦，脉弦细者，应治肝为主，健脾次之。此叶天士所谓之"培土必先制木"之治也。若斤斤于脾胃虚弱，投以温补，病绝不减，因本于肝而标于脾也。本方既可疏肝理气以缓急止痛，又能补中健脾以调理寒热，故凡属肝脾不调之胃炎、肠炎、慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胰腺炎、心绞痛皆可使用。
日本医家相见三郎报道，癫痫患者68％有胸胁苦满与腹肌痉挛并存，本方倍芍药疗效甚佳。余治癫痫，属肝胆气逆者，先用柴胡加龙骨牡蛎汤，之后，改用本方，可明显减少发作次数。
柴胡桂枝汤腹证为胸胁苦满与心下支结共有，或有腹肌紧张疼痛，脐上筑筑动悸。心下支结，即心下微感满闷，若有物支撑，按之不适，似心下痞而程度轻者是也。
【病案】
1．冠心病
李某，女，48岁。常心悸短气，倦怠少力，心电图检查，提示冠状动脉供血不足。2004年冬，余居琼用小柴胡汤合炙甘草汤加减以治，症状消失，心电图显示正常，遂上班工作。2007年5月，复胸憋短气，海口某医院以冠心病接诊，住院月余，症不减。7月初，原籍传来其父病危、病故噩耗，医生据其病情不准出院奔丧。李某悲忧不艾，症益甚，委身床榻，丈夫马君来电求诊。
患者云，胸憋短气，时轻时剧，心动悸，易惊恐，夜寐差，恶梦多，或作悲泣。体倦无力，饮食不思，微恶心，脘腹胀满，喜叹息，二便尚调。时发热，自汗出，肢节疼痛，恶风，不喜室内空调。口干口苦，不欲饮，亦不思冷。虽未望闻切，然胸阳不振，营卫不和，肝郁不舒，及脏躁已尽显无遗，遂拟：
柴胡12g黄芩6g半夏10g西洋参6g桂枝6g白芍6g甘草10g龙骨30g牡蛎30g红枣10枚小麦30g生姜5片每日一剂，分早、午、晚3次服，与医院西药间隔一小时。
半月后来电，谓上方共服12剂，胸憋、短气等症明显减轻，发热、汗出、恶风止，知饥思食，精神大好，准备即日出院云云。
2．咳嗽
智某，女，32岁，六家庄人，1986年5月5日初诊。外感咳嗽一周，夜间较甚，痰清稀白沫，时发热，自汗出，微恶风寒。胃纳不振，恶心欲吐，二便正常。口苦，咽微痛，不思饮，不思冷。舌淡红润，苔薄白。脉象弦缓。
脉证分析：发热、汗出、微恶风寒，为太阳病中风桂枝汤证；不欲饮食、恶心呕吐、口苦脉弦，乃少阳病小柴胡汤证。由是观之，病属太阳少阳合病——柴胡桂枝汤证也。然其咽喉疼痛，又时在五月，桂枝辛温，宜与不宜？察其不思饮、不思冷，苔白不黄，知热象不盛，不属忌也。遂拟柴胡桂枝汤加味治之：
柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g桂枝10g白芍10g杏仁10g桔梗10g生姜10片红枣6枚炙草6g二剂
仅进一剂，咳嗽即止，二剂后胃纳醒，呕恶止，诸症尽失。
3．胃脘胀痛
吕某，女，47岁，建筑公司工人，1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余，加重一周。痛时喜压，得矢痛减，饥饿则心下灼痛。多嗳逆，喜太息，咽中梗塞若有梅核。乳房经常胀痛，触之微痛，无结节。口干，口苦，思冷，食冷则大便稀溏，腹内不适。今春复增肢节疼痛，屈伸不利，天冷则疼痛尤甚。舌质红，苔薄黄，脉象弦细略数。
观其脉症，知为肝胃不和，上热下寒，兼挟风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治，因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状，故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合，相映成辉。
柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂
二诊：胃脘疼痛明显得减，骨节痛楚亦轻，心下仍感灼热，按原方续服三剂。
三诊：脘痛止，骨楚减。嘱其饮食、情绪调理。
4．阳痿
闫某，余幼年同学，40岁。前年病阳痿，讳疾忌医。自买男宝、龟龄膏，久服无效，不得已来诊，余用桂枝加龙骨牡蛎汤获愈。今春旧病复萌，或不能举，或举而不久，复来求诊。余未予细察，便复蹈故辙，拟前方付之。服之八剂，毫不见效，执方来询，始知又犯守株待兔之错。诊其脉，沉弦有力。问胸胁苦满否？病先有不快之事否？"然。"由是观之，此乃气郁伤肝，肝失条达，疏泄无权，不能淫气于筋，致宗筋弛纵不收也。沈金鳌云："失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阳痿不起。"首次桂枝加龙骨牡蛎获愈者，为阴阳俱虚，不能阳固阴守也。今痿于肝郁，源本不一，背痒搔腹，故不效也。遵木郁达之之治，拟柴胡桂枝汤加减：
柴胡12g黄芩10g苏子15g党参10g甘草6g桂枝10g白芍10g马钱子1g（冲）连服三剂，即见好转，续服三剂，复可卿卿我我矣。
5．亚急性甲状腺炎
郭某，男，46岁。半年前因发热（39℃)、右颈剧烈疼痛，原平市医院诊断为亚急性甲状腺炎。日服强的松30毫克、消炎痛6片热退痛止，减至5毫克病复发。后赴京301医院就诊，亦让服强的松，嘱控制症状2周后逐步递减。当减至5毫克，病复起，复倍量。前日减至10毫克，甲状腺微痛发胀，于2008年4月17日来诊。
望其满月脸，色暗红，额颊丘疹甚多，舌淡红润，苔薄白。询知病初，甲状腺右侧持续疼痛，牵引右头、耳、牙痛，咀嚼、吞咽益痛。今微胀痛，神疲乏力，时发热，汗出，恶寒。胃纳可，口干苦，不思饮，不欲冷，大便日二行，里急。摸其颈，甲状腺肿大发硬，触痛明显。切其脉，呈沉弦。诊其腹，右胁下痞硬，当脐悸动。
肿痛于少阳之域，复见恶寒，发热，汗出，此邪伏太阳、少阳也。邪在太阳当汗之，在少阳当和之。总须据其部位，因势利导驱散之。关门打狗，不与出路，只能令邪蜇伏，延长病程。从本案之治看激素，用则治愈无望，弃则狼烟四起。用弃皆非，何以处之？仲圣柴胡桂枝汤可胜任之。
柴胡15g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g葛根15g生姜3片红枣6枚五剂
二诊：胀痛止，摸之仍痛，然较前为轻。太阳中风症亦减。大便日三四行，此邪外出之象也。满月脸，长丘疹，为激素之副作用也。
原方加土茯苓30g五剂，停强的松。
10月19日，其妻因梅核气来诊，云药后肿痛随失。
