桂枝芍药知母汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的关节病方，传统的祛风寒清湿热方，具有祛风除湿、消肿止痛的功效。适用于以关节肿大、疼痛为特征的关节病。主要用于治疗风湿历节病及各类关节疼痛疾病，通过寒温并用、攻补兼施的配伍特点，有效缓解关节疼痛、肿胀、活动不利等症状。

经典配方：大桂枝四两，芍药三两，甘草二两，生姜五两，附子二枚，麻黄二两，白术五两，知母四两，防风四两

推荐处方：桂枝20克，芍药15克，甘草10克，生姜35克，制附子10~30克，麻黄10克，白术25克，知母20克，防风20克

方剂解构：本方是由桂枝加附子汤合麻黄加术汤，去杏仁再加上防风知母而成。大枣有点壅满，气往上冲，甘药不要用太多，所以把大枣去了；防风为发散、镇痛药，知母亦为发散性解热、消炎药，知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水。以桂枝、防风、麻黄、生姜之辛燥治风治湿；以附子、白术温经祛湿解痹。

知母甘草基：知母甘草基兼顾清热与滋阴，适用于气分实热兼有阴伤或阴虚火旺证。甘草一般有在体内存积水分的作用，知母有止渴作用，由此便制造出知母甘草基，对口渴有明显的改善作用。

桂枝甘草基：桂枝甘草基有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

芍药甘草基：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

桂枝附子基：桂枝附子基主治身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗。附子主治的疼痛，其痛势剧烈，并有以下特点：患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处；关节疼痛、拘急而冷汗直冒；胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按，而且舌不红苔不黄腻；胸痛彻背，四肢冰冷过肘过膝。《宋本伤寒论》第174条："伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之"。

麻黄甘草基：麻黄甘草基与喘和表部水肿相关，全身无汗而浮肿，小便不利。《宋本金匱要略》中有"里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之"，大家认为这里的“里水”应该是“皮水”或“风水”。又《宋本金匱要略》中云“皮水，其脉浮，外证浮肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗”按此证之描述宜甘草麻黄汤。麻黄、甘草组合具有拮抗作用，麻黄发汗，甘草可以牵制发汗。

白术附子甘草基：白术附子甘草基主治头重眩身体疼而脉虚者。日本汉方家山本严说能消除消化道与体表的水湿，缓解由此引起的疼痛。《宋本金匱要略》附方中有记载“《近效》术附汤 治风虚头重眩苦极，不知食味。暖肌补中，益精气。”另有白术附子汤(即去桂加白术汤)“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”

白术防风基：白术防风基具有胜湿止痛的作用。二药相配，升散降燥并用，胜湿燥湿结合。白术健脾益气，燥湿利水；防风有祛风解表，胜湿止痛，止痉的作用。二者配伍具有健脾益气、祛风固表、止汗止痛的功效。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及桂枝芍药知母汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及桂枝芍药知母汤的条文。

《宋本金匱要略》关于桂枝芍药知母汤的条文有：

诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

胡希恕老师说，“诸肢节疼痛”，历节，所有的关节，就是四肢的关节全都疼痛。“身体尪羸”，这个“尪”字就是一种畸形，“羸”就是瘦，人瘦，身上不是那么匀称，有地方有些畸形。“脚肿如脱”，脚肿得厉害，“如脱”，它疼得厉害，不光肿，也疼啊，“如脱”就是行路不方便。“头眩短气”，这都是里有湿、有饮、有水的问题。胃有停水，人就头晕，所以咱们在临床上常遇到了：这个人头晕，咱们用苓桂术甘汤，还得利尿。头晕，水往上去，常常有气上冲的毛病，由于气上冲，水携气一起往上冲。如果寒水在上，也即在胃，再有气冲，影响头脑，就头晕、头眩或者头沉，这都是水在心下，这是就在胃。那么同时有水，也短气，压迫横膈膜，呼吸困难，尤其往上冲的时候，最厉害。咱们讲苓桂术甘汤，在《伤寒论》里头，“气上冲心”。“温温欲吐”，胃有水啊，它要吐，老想吐。“温温欲吐”并没吐出来了，古人“温温”与“愠愠”通用。“人不知而不愠”，这是《论语》上的一句话，“愠”就是恼怒、烦恼，就是咱们现在说的恶心使人烦恼。恶心，老要吐，可是不吐，所以叫“温温欲吐”。根据上边所讲的，这个关节痛是湿特别重，脚肿如脱，所以用桂枝芍药知母汤主之。那么这个方子治关节痛，尤其是脚特别肿，挺好使，这个方子我常用。这里头饮也盛、湿也盛，外边的水气也有，所以这个方子，一般觉气上冲的情形下也有用的机会，主要是因为桂枝治气上冲的。“温温欲吐”恶心得厉害，我们临床上遇到恶心得厉害，多加生姜，后世称其“散寒”，其实不是，它是祛水气、降逆，所以生姜有治“水往上逆”的作用。这个方子依然是桂枝汤化裁，桂枝汤去大枣，大枣有点壅满，气往上冲，甘药不要用太多，所以把大枣去了。另外，合用麻黄、防风散外邪。一方面祛外邪，一方面治气上冲，不是光用麻黄剂，桂枝用量特别重。由于恶心得厉害，所以生姜加量。知母不但能够解烦，同时它能祛水，尤其是去下边的水，由于“独足肿大”，所以搁上知母。附子、术，它是祛湿解痹的，能从皮肤外祛除水气。这个方子最常用，一方面能外解所谓风邪，同时偏于治呕祛水气。要是有浮肿，祛水剂没有不用麻黄的。没有表证则已，或可不用麻黄，要有表证，更得搁麻黄。但是，另一方面也得搁利水的药，白术就是了。同时，搁知母，更加强祛水的力量。这个方子咱们很常用，不一定得是历节，关节都疼痛，如果下肢关节痛、有肿，这个方子就好使。

大冢敬节说，该方用于关节慢性风湿性疾病，以身体瘦弱、病患关节肿胀如树瘤者为指症。恶心欲吐这一症状，就我个人经验来说，多不具备，没必要列为应用指征。关节风湿性疾病可见从心内膜炎变成心脏瓣膜病者，身体活动后可出现呼吸迫促的主诉。该方如果以茯苓代麻黄，去知母、防风、加大枣，则成桂枝加苓术附汤，所以我认为在觉得桂枝加苓术附汤药力弱的情况下可适用该方。该方与桂枝加术附汤相似，考虑到麻黄的因素，我对于谓肠弱者使用桂枝加术浮汤，在没有恶心和食欲不振等症状的场合使用该方，这样来区别二方的使用。该方方证与大防风汤证相似，我对于一些比大防风汤证更虚的病例使用该方。大防风汤也是用于慢性类风湿性关节炎的药方，适用于皮肤干燥粗糙，失去滋养的场合使用，大防风汤与桂枝芍药知母汤的不同之处在于皮肤的营养与光泽，以此来选方。虽然条文记述为关节重度肿胀不可屈伸时使用，实际上病情不到如此严重地步使用也有良效。

陈慎吾说，湿热在里，风邪乘之而历节成，亦行痹痛痹之属。总以风寒湿三气杂至，合而所发，郁而成热，痛久则邪盛正虚，身体短小瘦弱，故曰尫羸。痹气下注则脚肿如脱；湿上甚而为热，热上甚而引风，风上甚而耗气冲胸，头眩短气；扰胃则温温欲吐。本证乃表里上下皆痹。本证久不愈，往往变为鹤膝风。鹤膝风多属慢性关节炎。本证则属急性关节炎，或为脓毒性，或为淋球菌性，或为梅毒性。以桂枝、防风、麻黄、生姜之辛燥治风治湿，白术、甘草之甘平补中健肠，芍药、知母之酸寒苦寒生血清热，本方为风湿热三邪并除之法也。附子在本方中走湿邪于经络之中，助麻桂以驱逐之，非专为温经，且胖人阳虚者多，不助其阳，邪在筋骨间者，必无由出。若瘦人阴虚者，加芍药、减附子以为治，勿嫌其辛温，而不敢施于历节血虚内热证也。

《宋本金匱要略》无关于附子泻心汤的条文。

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