附子泻心汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的急救方，传统的通阳消痞方，具有消痞、除烦、止血、救脱的功效。现代研究提示能抗缺氧、抗凝血等。适用于以心下痞、恶寒、精神萎靡、自汗为特征的疾病，如吐血、伤食、晕厥、中风等急症以及寒热错杂的慢性疾病。多用于急症出血性疾病的救治以及寒热夹杂体质的调理。

经典配方：大黄二两，黄连一两，黄芩一两，附子一枚

推荐处方：大黄10克，黄连5克，黄芩5克，制附子15~30克

方剂解构：附子泻心汤由三黄泻心汤加附子组成。所谓泻心汤，与半夏泻心汤相同，意指为消除心下部痞闷的药物而言。与柴胡剂中的黄芩与柴胡的互相配伍一样，泻心汤类则是以黄芩与黄连互相配伍为其特点。黄连、黄芩皆泻胸胁心下的郁热，但黄连主治气上冲、烦躁；黄芩主治血热性。大黄泻实热，有顺气的作用。三者配合，可解心下郁热，可降充血之上冲向下诱导。大黄不仅有泻下之效，与黄芩、黄连配合时亦有消失炎证充血之功。附子就能够振兴身体机能，而使之恢复原状，这里主要针对阳虚恶寒汗出的症状。

黄芩黄连基：黄芩黄连基对于心下痞、胸中热、下利都有用；后来发现还可以治疗出血，进一步可以治疗泻心汤证的症状，是诸泻心汤的祖方。从现代医学的角度来讲，黄芩黄连基有消炎、安神、降压和止血的作用。《腹证奇览》中说“以黄芩解心下之痞，黄连去胸中热，故名泻心”

附子大黄基：附子与大黄配伍组合具有温阳散寒、通便止痛、泻下攻积的核心功效，通过寒热并用、刚柔并济的配伍特点，既能有效治疗寒实内结所致的便秘腹痛，又可避免单纯寒下或温补带来的副作用。附子性大辛大热，能温里散寒、回阳救逆；大黄性苦寒，能泻下通便、荡涤积滞。二者配伍后，附子制约大黄的寒性，大黄引导附子的温通之力，形成寒热互结、刚柔并济的特殊效果。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及附子泻心汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及附子泻心汤的主要条文有：

第155条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

“心下痞”，心下痞为上腹部不适感，或闷或窒，似痛非痛，或呕或胀，但按之柔软。“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”“恶寒汗出”，此为全身性症状，如手足厥冷、畏寒怕冷、皮肤湿冷，或全身冷汗淋漓等，反映了患者整体的状况。“而复恶寒汗出”，提示先有局部症状，后有全身症状。“复”，提示此前就有恶寒、汗出，是该症状再次出现。但此前的恶寒、汗出为太阳病症状，经下后出现的恶寒、汗出则是阳虚表现。疑似心衰与急性胃炎并见。

胡希恕老师说，“而复恶寒汗出者”，这个恶寒，不是表证。这是一个阴寒的样子。“汗出”就是虚。既是“心下痞”，若要有表证就得先解表。那么只恶寒，而不是发热，而再汗出，这是虚衰的样子。所以他用附子泻心汤，泻心汤解痞，那么加附子就是扶正，治恶寒汗出。附子这个药，咱们现在都说它回阳，用于治疗阳虚。这也不免于片面。附子这个药，它就是能够亢进机能的药。哪一个机能陈衰都好使。所以小便失禁，也得用附子。失禁，就是小便失去约束力量了，附子能够恢复机能沉衰。附子也起亢奋作用，像咱们说的心衰等，它都能够治。后头通脉四逆汤就看出来了，那是心衰竭得很了，也得重用附子。这一个药它就是振兴机能。我们要单独说它是回阳，因为机能陈衰都陷于阴证，但是回阳不够全面的。本条这一个就是机能陈衰，虽然是心下痞，但是机能陈衰，所以他一味恶寒，同时汗出不已。汗出之所以治以吃附子，也是皮肤失去收摄了，就是咱们说的脱汗、虚脱的样子。那么它能够挽回这个颓势。所以在泻心汤里加附子。那么这个附子泻心汤方证，你要说“回阳”就没法解释了。这个“恶寒”，正虚，怕外边的冷，他恶寒也是由于正虚，皮肤失去收摄作用，所以“汗出”。附子就是能够振兴这些机能，而使之恢复原状。所以附子泻心汤就是泻心汤证而陷于阴虚的这种证候。我说这个阴虚不是你们脑子那个阴虚（即教材常说的“阴津虚”“阴血发热”），我说的是阴阳那个“阴”，我说的这个阴虚是证上说的，是阴证之虚证。就是现着“阴证”。现在有些人，一见着用寒药就觉得应该单纯地都得用寒药，一见到用热药就觉得应该单纯用热药而不能用寒药，为什么附子泻心汤里除了寒药还能搁热药啊？疾病是错综的，你可知道？一方面机能陈衰，一方面心下痞，你怎么办？你就得这么合用。其他的这个方剂也是的，这个寒热并用，攻补兼施是不碍的，古人有经验，我们这些方剂（如附子泻心汤、栀子干姜豉汤、半夏泻心汤等）就是这么来的。

陆渊雷说，心胸部充血而心下痞，故用泻心之苦寒；体温低落而恶寒，机能衰减，不能收摄汗腺而汗出，故用附子之辛热。然体温低落，机能衰减之病，何得同时充血？盖充血必是局部之病，体温低落与机能衰减，多是全身之病，病未至于死，固无全身绝对虚寒者。此证充血在里，而虚寒在表，故用药亦寒温并进而不相悖也。急性胃炎，中医名曰伤食，时医例用山楂、鸡内金、神曲、麦芽等药，古方则以蒂连为主，诸泻心汤之证是也。用山楂等药，不过防止胃内容物之发酵腐败，必须芩连，方能消除炎症，因发炎部必充血故也。古方时方之优劣，于此可见一斑。

汤本求真说，心下痞呈泻心汤证者，若为阳实证，则有发热而无恶寒。今不拘心下痞，“而恶寒、汗出”之上加一“复”字者，暗示反于泻心汤证也。而此恶寒与汗出者，是非有表候，为阳虚证之征，故以泻心汤治心下痞，以附子治此恶寒与汗出也。《类聚方广义》本方条曰：老人停食，瞀闷晕倒，不省人事，心下满，四肢厥冷，面无血色，额上冷汗，脉伏如绝，其状类中风者，称为食郁、食厥，宜附子泻心汤。

《宋本金匱要略》无关于附子泻心汤的条文。

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