枳实薤白桂枝汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的胸痹病方，传统的通阳宣痹、理气化痰方，具有宽胸膈、平喘咳、除腹胀、通大便等功效。现代研究提示能改善血液凝聚状态、降低血脂、减轻心肌缺血再灌注损伤等。适用于以胸闷痛、便秘、舌黯紫为特征的心血管疾病、呼吸系统疾病以及消化道疾病。

经典配方：枳实四枚，厚朴四两，薤白半斤，瓜蒌实一枚，桂枝一两

推荐处方：枳壳40克，厚朴20克，薤白40克，瓜蒌实30克，桂枝20克

方剂解构：枳实薤白桂枝汤由(瓜蒌薤白基)+(枳实厚朴基)+桂枝组成。瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤三方可通称为“瓜蒌薤白”剂。瓜蒌薤白半夏汤是在瓜蒌薤白白酒汤的基础上加半夏而成，枳实薤白桂枝汤是瓜蒌薤白白酒汤去白酒加枳实，厚朴，桂枝而成。白酒虽亦可以行阳通气，但酒性上升，不利于气逆，故改用桂枝通阳降逆；枳实消痞除满；厚朴宽胸下气；瓜蒌薤白开胸散结，驱痰下气，温通血脉。瓜蒌薤白白酒汤治疗胸痹轻症，症状相对较轻，主要表现为"喘息咳唾，胸背痛，短气"；瓜蒌薤白半夏汤治疗病情较重的胸痹，症状加重，出现"不得卧"，咳喘更为剧烈；枳实薤白桂枝汤治疗病情最重的胸痹，出现胸满痞气、气从胁下上逆抢心等严重症状。

瓜蒌实薤白基：瓜蒌实薤白基主治胸痛彻背、咳吐黏痰者。瓜蒌实起开胸、祛痰、下水作用，所以大量吃也能缓下。薤白是辛温的，散结气，长于治胸痛。这两药合起来，既能够散结气、止痛，又能够开胸、下痰、下水。这两个药组成就是治胸满胸痛，同时有寒饮往上冲逆的关系，或者喘息、咳唾而有短气，都治。瓜蒌是治咳嗽的一个圣药，一般治咳嗽常用瓜蒌，它能够开胸下气祛饮，所以喘息咳唾用瓜蒌是很有道理的。

枳实厚朴基：主治胸腹满痛，针对功能性消化不良可以缓解腹胀、食欲不振、嗳气等症状，对胃肠动力不足、气滞引起的便秘腹痛有较好改善作用，同时可以平喘止咳化痰。方如栀子厚朴汤，枳实薤白桂枝汤。《伤寒论》中枳实的作用与"大"这个修饰词有深刻关联。将小柴胡汤中的甘草替换为枳实，人参替换为芍药，就形成了大柴胡汤；将调胃承气汤中的甘草替换成枳实并加入厚朴，就形成了大承气汤。由此可以看出，甘草替换为枳实时泻下作用会增强。

桂枝甘草基(去甘草)：桂枝甘草基有改善心悸、上冲、亢进的作用。《宋本伤寒论》第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”发汗太过，心悸亢进强烈，非常痛苦，因之左右两手手指交叉按于胸前，以期去掉痛苦，对于这种病态，桂枝甘草汤是有效的。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及枳实薤白桂枝汤的条文。

《宋本伤寒论》无涉及枳实薤白桂枝汤的条文。

《宋本金匱要略》关于枳实薤白桂枝汤的条文有：

胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。

胡希恕老师说，这个脉是错的，脉跳动跟随着心脏，心一跳，脉一动，所以脉可以有部位上的形象之属，说寸浮、尺沉等，这可以。但是没有说是寸迟、关数，关以下快起来了，这是怪脉，没那个事情，这是错的。胸痹之病，全是上虚、下有寒，寒乘虚以上迫。具体分析也多种多样，“喘息咳唾”，就是呼吸困难，喘息又咳，唾就是涎唾；“胸背痛”，不但胸痛，也掣到后背痛；“短气”，就是上面说的“短气不足以息”。这说的是胸痹之病有这一系列的证候，就是喘息咳唾、胸背痛、短气。寸口脉沉而迟，沉而迟这都是不足的脉，为虚寒。我们一般说迟主寒，迟也主虚，《伤寒论》上也有。它说“脉微不可发汗，亡阳故也”。如果尺中迟，“复不可下之”，这也是《伤寒论》上的，这个迟就指的血虚。总而言之，不足的脉都应不足。那么寸口脉沉而迟，就是虚在上焦。“关上小紧弦”，这个小，不是大小的那个意思，而是我们现在的话就是微，紧又弦，但是不太厉害，稍稍紧弦。关上以候心下，就是胃的部分，胃部还有些实。那什么实呢？紧和弦都主寒，就是寒太盛，微盛。上面虚啊，所以往上攻还不已，因而就促生上面这些证候。小紧弦是寒，这里头也含有饮、水饮，水饮寒气乘上边之虚往上攻，迫于胸，所以才短气。胃有停水啊，微者短气，少有停水，人就能短气。那么寒气攻到胸，所以胸背就疼，波及肺就喘息咳唾。这个应该用瓜蒌薤白白酒汤主之。胸痹病，并不是一种治疗方法，所以还得辨证。原则上是胸疼，或者胸满胸疼，再具体分析，该用什么药用什么药。

胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。

胡希恕老师说，胸痹，如果短气、喘息以至于不得卧，就说明寒往上攻得更厉害、更加重了，不只是喘息短气咳唾而已，以至于使他不得卧，这是简言，根据上面一节说的。而“心痛彻背”，不只是胸背痛，而是心痛彻背，彻就是通的意思，就是胸背通通地疼，这个疼就是心彻于背、背彻于心，是前后剧痛，比前面那个胸背痛加重了语气。不但有寒，饮也重，所以才导致不得卧，而心痛彻背这样剧烈。还是在瓜蒌薤白的基础上，只不过症状加重，所以另外加半夏。瓜蒌薤白半夏汤主之。半夏这个药，降逆、下气、祛饮，是祛痰饮的药，就是祛水。只是用瓜蒌薤白力量有点不够了，另外加半夏。这个方剂就是瓜蒌薤白白酒汤薤白减量，加上半升半夏，半夏用得很重，也是搁白酒来煎。也就是在瓜蒌薤白方剂的基础上而又加半夏，所以这个方剂更好理解了，就是我们上面所说的瓜蒌薤白白酒汤这个证候而饮重，逆迫也更甚，所以要加半夏。煎法和上面一样，如果人能喝白酒，用白酒煎是没问题的；如果不能喝白酒，搁水煎也行；同上面一样，搁点黄酒也好，不用整个搁黄酒，因为酒能助药力让它发作快。

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。

胡希恕老师说，心中痞气”，心中感觉有痞结，痞就是不通，有所结的东西，咱们说痞块也是这个意思。感觉有痞结而同时感觉气憋得慌、气塞，很像现在所说的“狭心症”这类情况，近似于心脏性的气短。心脏感觉有所结滞，而气有所不通、堵塞，有痞结、气塞的感觉，所以叫“心中痞气”。“气结在胸”，在心脏有这个感觉，而在整个胸也感觉有气结，就是胸闷、憋气，当然胸也胀。所以同时也“胸满”，“胁下逆抢心”。胁下逆抢心是用枳实薤白桂枝汤的一个主要证候，感觉有气从胁下往上冲。那么“心中痞气，气结在胸，胸满”也都是由这个“胁下逆抢心”来的，主要是从胁下往上冲气相当凶，所以才有上面的“心中痞气，气结在胸，胸满”的这些结果，主要从这个来的，从底下往上。这整个说的是枳实薤白桂枝汤的证候。枳实薤白桂枝汤方，枳实用四枚，厚朴用四两，薤白半斤，桂枝一两，瓜蒌实还是一个，也是在瓜蒌薤白汤的基础上发展起来的。胸痹也有胸满，胸痹甚者疼，轻者也只是满，这个就是满，满也该用瓜蒌薤白这个方剂。满得厉害有气结在胸、心中又有痞气的感觉，这就该大量用行气的药，用枳实、厚朴，枳实、厚朴既行气消胀，也能去结气，就是枳实的功效。另外，气上冲，所以加上桂枝。也就在瓜蒌薤白基础上加行气消胀的枳实、厚朴，加桂枝治气上冲，所谓胁下逆抢心。总而言之，枳实薤白桂枝汤方证，是在胸痹胸满，也就是瓜蒌薤白方证的基础上而心痞、胸有结气、胸满、气上冲。我们通过临床发现，瓜蒌薤白治胸痛胸满相当好使。在这个基础上，根据证候出入不同，采取加味的办法：胀得厉害，满得厉害，有气上冲，用枳实薤白桂枝汤；一般的情况或用瓜蒌薤白白酒汤或用瓜蒌薤白白酒加半夏汤。

陆渊雷说，陆渊雷说，此条云人参汤亦主之，然其证候，则皆枳实薤白桂枝汤所主，盖枳实厚朴主留气结在胸。胸满，桂枝主胁下逆抢心，薤白瓜蒌主胸痹心中痞也。人参汤即理中汤丸，其主证为心下痞硬，小便不利，或急痛，或胸中痹，二方有虚实之异，不可相代。故尾台氏云：此条为枳实薤白桂枝汤之正证。若人参汤证而胸痹者，乃与人参汤。《方函口诀》云：此方治胸痹逆抢之势甚，心中痞结者，为瓜蒌薤白白酒汤一类之药。然白酒汤以喘息胸痛为主，半夏汤以心痛彻背不得卧为主，此方则以胁下逆抢为主，其趣各异也。

大冢敬节说，胸痹病，胸中气机阻滞，胸部满闷窒塞感，犹如从心窝部向胸中插入、嵌入般地痛苦不适，此为枳实薤白桂枝汤主治之证。从下往上冲胸的疼痛是桂枝的应用指征，该方具有破解积聚于胸中之结气的功效。但是，如果是因里寒、水毒聚于胸中所致的痛苦不适，则为人参汤的主治之证，取其温以散气。本条列举类似的证候，目的在于提示该二方有因气所致与由寒、水所致之完全不同。曾治疗一位怀疑为胸膜炎的瘦弱女性，主诉感觉从胃部插向胸部那样疼痛，甚至影响呼吸，疼痛范围由左肩跨及胸部，腹肌绷张如棒状态，非常痛苦。给予人参汤后很快得到缓解。由此明白了人参汤如何应用于胸痹证的场合。其病机应为胃中积聚的水、气上冲所致。必须知道，人参汤证有腹部软弱无力与腹肌绷张二种状态。大体上，如胸痹证样胸部疼痛性疾病，其腹证为腹肌砰然绷张的状态；出现食欲不振、不伴有疼痛、溏便、恶心的状态时，腹部多软弱无力，并出现振水音。

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