学习笔记:《腹股沟区膜解剖与全腹膜外疝修补术的初步探讨》

《腹股沟区膜解剖与全腹膜外疝修补术的初步探讨》一文，以膜解剖理念为核心切入点，结合 118 例男性单侧原发腹股沟疝的腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）临床实践，系统梳理了腹股沟区复杂的膜解剖层次、腹膜前间隙的核心亚间隙界定与进入方法、疝囊游离的标准层面及操作技巧，构建了腹股沟疝修补的膜解剖标准模型，为提升 TEP 手术的规范化、精准化水平，减少术中副损伤和术后并发症提供了重要的解剖学依据与操作规范。

一、研究背景与立题依据

（一）TEP 手术的临床地位与现存难点

腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）是目前治疗腹股沟疝的主流微创术式，相较于腹腔镜经腹腔腹膜外疝修补术（TAPP），其具有不进入腹腔、腹腔脏器干扰小、术后腹腔粘连风险低、创伤更小等优势，成为单侧原发腹股沟疝的优选术式。但该手术仍存在明显临床难点：

1. 腹股沟区是人体腹壁结构最复杂的区域之一，筋膜层次多、间隙狭小，且存在腹壁下血管、精索血管、输精管、膀胱等重要组织器官，操作空间受限；
2. 术者对腹股沟区解剖层次的辨认偏差，易导致术中游离层面错误，引发血管损伤、腹膜破裂、膀胱损伤等副损伤；
3. 缺乏统一的手术游离层面标准，部分术者操作流程不规范，导致手术学习曲线较长，基层医院推广难度较大；
4. 疝囊游离不彻底、补片放置层面不当等问题，易增加术后血清肿、血肿、疝复发等并发症的发生风险。

（二）膜解剖理论的外科应用价值

膜解剖是现代外科解剖学的重要发展方向，其核心是以筋膜、腹膜等膜性结构为视角，理解组织器官的解剖关系、层次分界及疏松结缔组织间隙的走向，通过在无血管疏松平面进行游离，实现手术的微创、精准、安全操作。

1. 膜解剖理念已在胃肠道肿瘤根治术、肝胆胰手术等领域广泛应用，为手术的规范化操作、质量控制及减少副损伤提供了重要支撑；
2. 腹股沟疝手术对解剖层次的精准性要求远高于普通外科手术，而以往研究多聚焦于 TEP 手术的操作技巧，未将膜解剖理论与腹股沟区解剖、TEP 手术游离层面进行系统结合；
3. 以膜解剖理念重新解读腹股沟区的筋膜结构、间隙划分，能为 TEP 手术找到标准化的游离层面，解决术中层次辨认不清、操作不规范等核心问题。

（三）研究的目的与意义

1. 研究目的
   通过回顾性分析 TEP 手术的临床资料，结合国内外相关文献，重新认识腹股沟区的局部膜解剖结构，明确 TEP 手术的标准游离层面，界定腹膜前间隙的核心亚间隙及解剖分界，梳理疝囊游离、精索去腹膜化的精准操作要点，构建疝修补的膜解剖标准模型。
2. 研究意义
   为 TEP 手术提供系统的膜解剖理论指导，规范手术操作流程，降低手术学习曲线，提升手术操作流畅性，减少术中副损伤和术后并发症，为临床尤其是基层医院开展 TEP 手术提供实用、可复制的操作依据，推动腹腔镜腹股沟疝修补术的规范化发展。

二、研究资料与方法

本研究为单中心、回顾性临床研究，严格设定纳入与排除标准，由稳定的手术团队完成所有手术操作，保证研究的同质性、可靠性和结果的可重复性，具体研究设计与实施细节如下：

（一）临床资料

1. 研究对象
   选取 2017 年 1 月至 2020 年 1 月，西安交通大学第二附属医院普通外科同一手术组行 TEP 手术治疗的男性单侧原发腹股沟疝患者 118 例。
2. 年龄分布
   28~75 岁，平均年龄 56.3 岁；其中右侧腹股沟疝 75 例，左侧腹股沟疝 43 例。
3. 纳入标准
• 经体格检查及影像学检查确诊为单侧原发腹股沟疝（斜疝 / 直疝）；
• 拟行腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）；
• 心肺功能、凝血功能正常，能耐受气管插管全身麻醉；
• 无下腹部手术史，腹股沟区无严重粘连；
• 患者知情同意并配合术后随访。
4. 排除标准
• 女性患者、双侧腹股沟疝患者；
• 嵌顿疝、绞窄性疝、复发疝、再发疝患者；
• 有下腹部手术史、腹股沟区放疗史，存在腹腔或腹股沟区严重粘连者；
• 凝血功能障碍、严重心肺疾病、肝肾功能不全等无法耐受全麻手术者；
• 合并腹股沟区肿瘤、感染等其他疾病者。
5. 手术团队
   所有手术的主要操作（间隙建立、疝囊游离、补片放置）均由同一高年资医师完成，手术团队成员固定，手术器械、麻醉方式、术后护理方案统一，最大限度减少人为因素对研究结果的影响。

（二）手术方法

本研究所有手术均以膜解剖理念为核心指导，采用中侧位戳卡布局，结合逆向穿刺法置入戳卡，严格按照 “建立初始间隙→进入 R 间隙→进入 B 间隙→疝囊游离与精索去腹膜化→贯通所有间隙→补片置入与固定” 的流程操作，全程遵循无血管疏松平面游离原则，具体操作步骤及细节如下：

1. 术前准备与麻醉体位
• 麻醉方式：气管插管全身麻醉，维持患者生命体征稳定；
• 手术体位：平卧位，双下肢略分开，患侧臀部稍垫高，便于腹股沟区操作；
• 常规准备：手术区域（脐部至耻骨联合，双侧腹股沟区）皮肤消毒、铺无菌巾单，建立无菌手术区。
2. 戳卡布局与初始间隙建立（腹直肌后间隙）
• 切口制作：于脐下做1 cm 纵行小切口，依次切开皮肤、皮下脂肪，显露腹直肌前鞘；
• 前鞘打开：偏疝患侧纵向打开腹直肌前鞘约 1 cm，用止血钳轻轻挑起腹直肌纤维，将腹直肌从腹直肌后鞘表面向两侧推开；
• 钝性分离：用手指或纱布钝性分离腹直肌后间隙（腹直肌与腹直肌后鞘之间），分离范围至脐下 3~5 cm，形成足够的初始操作空间；
• 戳卡置入：采用逆向穿刺法置入 5 mm 戳卡，将腹腔镜镜头（10 mm，30°）置入腹直肌后间隙，连接腹腔镜成像系统，直视下操作。
3. 进入 Retzius 间隙（R 间隙，腹壁中央间隙）
• 核心操作：在腹腔镜直视下，于半环线处用超声刀或电剪刀弧形打开腹横筋膜，打开长度约 2~3 cm，避免损伤下方的腹壁下血管；
• 间隙拓展：用无损伤钳轻轻牵拉腹横筋膜边缘，以纱布或超声刀钝性分离腹横筋膜与腹膜外筋膜浅层之间的疏松间隙，即 R 间隙，逐步拓展间隙范围；
• 解剖显露：确认间隙内的核心解剖结构 —— 腹直肌下段、耻骨支、耻骨联合、腹壁下血管（走行于 R 间隙外侧）、腹膜下筋膜浅层覆盖的膀胱顶部、直疝三角、股环等，确保游离层面正确。
4. 进入 Bogros 间隙（B 间隙，腹壁侧方间隙）
• 解剖定位：找到凹间韧带（R 间隙与 B 间隙的天然解剖分界，位于腹壁下血管外侧，斜疝内环口内侧）；
• 筋膜切开：用超声刀在凹间韧带外侧轻轻切开腹膜外筋膜浅层（该筋膜为半透明膜性结构，与腹壁结合紧密），切开后可见黄色的腹膜外脂肪，为进入 B 间隙的标志；
• 间隙拓展：用无损伤钳挑起腹膜外筋膜浅层边缘，以钝性分离为主，轻轻拓展 B 间隙，分离范围至腹股沟深环外侧、髂腰肌表面，避免过度牵拉导致腹膜破裂。
5. 斜疝区域处理：疝囊游离与精索去腹膜化（精索盆壁化）
• 疝囊定位：在 R 间隙与 B 间隙交界处找到斜疝疝囊（腹膜突出形成的囊状结构），用无损伤钳轻轻牵拉疝囊颈部，明确疝囊走行；
• 疝囊游离：沿腹膜与腹膜外筋膜深层之间的疏松平面，从疝囊颈部向远端游离，依次分离腹膜外筋膜深层、腹膜外脂肪，直至显露疝囊完整壁层；
• 鞘状突离断：游离至疝囊远端，当视野中出现全视野黄色腹膜外脂肪，无腹膜组织延伸时，即为疝囊游离的终点 ——鞘状突，用超声刀离断鞘状突，疝囊远端无需过度剥离至阴囊；
• 精索去腹膜化：离断鞘状突后，继续沿疝囊颈部向腹腔侧游离，充分显露危险三角（死亡三角），将精索血管、输精管与腹膜完全分离，实现精索的盆壁化，确保补片能完全覆盖耻骨肌孔，避免补片与精索粘连。
6. 间隙贯通与操作空间整理
• 贯通 R、B、D 间隙：将 R 间隙（中央）、B 间隙（侧方）、危险三角间隙（D 间隙，中间）进行充分贯通，形成连续、完整的腹膜前操作层面，确保操作空间能容纳补片并充分铺展；
• 腹膜修补：若术中出现腹膜破裂，用无创缝线或医用胶修补，若腹膜破裂较小且不影响操作，可于脐部置入腹腔穿刺针，缓慢放气减少腹膜浮动；
• 止血与清理：对间隙内的微小出血点进行电凝止血，清理间隙内的脂肪碎屑、血凝块，保持操作视野清晰。
7. 补片置入与术毕处理
• 补片选择：置入15 cm×9 cm 自固定轻质聚丙烯补片，该补片无需疝钉固定，减少血管、神经损伤风险；
• 补片放置：将补片经脐下戳卡置入腹膜前间隙，用无损伤钳将补片充分铺展、展平，确保补片完全覆盖耻骨肌孔（内侧至耻骨联合，外侧至髂腰肌，上方至腹直肌下段，下方至耻骨梳韧带），且斜疝疝囊位于补片的腹腔侧；
• 放气确认：直视下缓慢将腹膜前间隙内的 CO₂气体放出，使补片与腹膜前间隙的壁层紧密贴合，确认补片无移位、疝囊无夹闭；
• 戳卡缝合：拔出所有戳卡，用可吸收缝线逐层缝合腹直肌前鞘、皮下脂肪，皮肤用医用胶粘合或无菌敷贴覆盖，无需拆线。

（三）观察指标与随访方案

1. 术中观察指标
• 手术成功率、是否中转开腹；
• 手术时间（从皮肤切开至缝合完毕）；
• 术中出血量（通过吸引器计量 + 纱布吸血估算）；
• 术中并发症：腹膜破裂、血管损伤、膀胱损伤、输精管损伤等的发生率及处理方式；
• 解剖结构显露情况：是否能清晰显露 R 间隙、B 间隙、危险三角、腹壁下血管等核心解剖结构。
2. 术后近期观察指标
• 术后住院时间；
• 术后近期并发症：血清肿、阴囊血肿、急性尿潴留、切口感染、补片感染等的发生率及处理方式。
3. 术后远期随访指标
• 随访时间：术后 3、6、12、24、36 个月进行电话或门诊随访；
• 疝复发率：通过体格检查及超声检查判断是否存在疝复发；
• 远期并发症：睾丸萎缩、射精痛、慢性盆腔疼痛、补片移位、慢性血清肿等的发生率。
4. 统计学方法
• 采用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析；
• 计量资料以均数 ± 标准差（x±s） 表示，如手术时间、年龄；
• 计数资料以例数（n）及构成比（%） 表示，如并发症发生率；
• 本研究为回顾性单组研究，未设置对照组，重点分析手术的安全性、有效性及并发症的处理与转归。

三、研究结果

本研究 118 例患者均顺利完成腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP），无中转开腹、无手术失败病例，术中核心解剖结构显露清晰，术后随访无疝复发，充分验证了以膜解剖理念指导 TEP 手术的安全性、有效性和规范性，所有研究结果分术中、术后近期、术后远期三个维度详尽梳理如下：

（一）术中结果

1. 手术基本情况
• 手术时间：（63.2±21.7）min，其中间隙建立时间 10~20 min，疝囊游离时间 15~30 min，补片放置时间 5~10 min；
• 术中出血量：均为少量出血，出血量 5~20 ml，平均 10 ml，无大出血病例，所有出血点均经电凝止血后止血彻底；
• 解剖显露：100% 患者能清晰显露 R 间隙、B 间隙、危险三角、腹壁下血管、耻骨联合、直疝三角等核心解剖结构，按膜解剖理念顺利完成各间隙的进入与贯通。
2. 术中并发症
• 腹膜破裂：共 5 例，发生率 4.24%，均为拓展 B 间隙上部空间时，半月线处腹膜与腹壁结合紧密，过度牵拉导致的微小腹膜破裂（破裂口 < 1 cm），无腹腔脏器脱出；
• 处理方式：对 3 例破裂口稍大的患者，用无创缝线行腹膜修补；对 2 例微小破裂口，于脐部置入腹腔穿刺针缓慢放气，减少腹膜浮动，不影响后续操作；
• 无血管损伤、膀胱损伤、输精管损伤等其他术中并发症。

（二）术后近期结果

1. 术后住院时间
   所有患者均在术后 1~2 d 出院，平均住院时间 1.5 d，无因并发症延长住院时间的病例。
2. 术后近期并发症
• 血清肿：23 例，发生率 19.49%，均为腹股沟区轻度血清肿，无盆腔巨大血清肿，经局部加压包扎、热敷等保守治疗后，1~4 周内完全吸收，无需要穿刺抽吸或手术引流的病例；
• 阴囊血肿：3 例，发生率 2.54%，均为轻度血肿，经卧床休息、局部冷敷 + 热敷、止血药物等保守治疗后，2~6 周内完全吸收；
• 急性尿潴留：5 例，发生率 4.24%，均为老年男性患者，因术后麻醉反应、腹股沟区疼痛导致，经留置导尿 3~5 d后，拔除导尿管能自行排尿，无尿失禁、尿道损伤等并发症；
• 无切口感染、补片感染、发热等其他术后近期并发症。

（三）术后远期随访结果

1. 随访完成情况
   118 例患者均完成术后 3~36 个月的有效随访，随访率 100%，其中随访 36 个月者 89 例，随访 24 个月者 29 例。
2. 疝复发情况
   无 1 例腹股沟疝复发病例，疝复发率 0%，超声检查显示补片位置良好，与腹膜前间隙壁层紧密贴合，无补片移位、卷曲。
3. 术后远期并发症
• 无补片感染、睾丸萎缩、射精痛、慢性盆腔疼痛等并发症；
• 无慢性血清肿、阴囊慢性血肿病例，所有术后近期血清肿、血肿均完全吸收，无复发；
• 所有患者腹股沟区无明显疼痛，无运动、性生活受限等情况，手术满意度高。

四、深度讨论：腹股沟区膜解剖与 TEP 手术的精准结合

本研究的核心创新点在于将膜解剖理念与 TEP 手术进行深度融合，系统梳理了腹股沟区的膜解剖层次、腹膜前间隙的亚间隙界定、各间隙的标准进入方法及疝囊游离的精准层面，明确了 TEP 手术中膜结构的核心离断点，构建了疝修补的膜解剖标准模型。以下从腹股沟区膜解剖的基础层次、腹膜前间隙的核心亚间隙、疝囊游离的膜解剖技巧、TEP 手术的膜结构离断点、膜解剖理念的临床价值五个方面进行极致详尽的分析，结合解剖学理论与手术实操，解读每一步操作的解剖学依据。

（一）腹股沟区腹壁的完整膜解剖层次（由外至内）

腹股沟区的腹壁结构虽复杂，但膜性层次具有明确的连续性和规律性，其由外至内的标准膜解剖层次与腹壁整体层次相延续，且因先天睾丸下降形成了特有的精索膜性结构，这是理解腹股沟疝形成机制和 TEP 手术游离层面的基础。

1. 腹壁基础膜解剖层次（由外至内）
   皮肤→皮下脂肪组织（Camper 筋膜 + Scarpa 筋膜）→腹直肌前鞘→腹直肌纤维→腹直肌后鞘→腹横筋膜→腹膜外筋膜浅层（脐膀胱筋膜）→腹膜外脂肪组织→腹膜外筋膜深层→壁腹膜（腹膜壁层）。
• 关键解剖点：半环线（弓状线）是腹直肌后鞘的终止线，位于脐下 4~5 cm 处，半环线以下腹直肌后鞘缺失，腹直肌纤维直接与腹横筋膜相邻，这是 TEP 手术打开腹横筋膜进入 R 间隙的安全入路；
• 筋膜特性：腹横筋膜是一层坚韧的纤维膜，构成腹膜前间隙的前壁；腹膜外筋膜分为浅、深两层，之间填充腹膜外脂肪，是形成腹膜前间隙亚间隙的解剖基础。
2. 睾丸下降引发的精索膜结构延续
   胚胎发育过程中，睾丸从腹膜后间隙（腹膜外脂肪层）逐渐下降至腹股沟深环，再经腹股沟管降至阴囊，下降过程中携带腹膜、腹膜外筋膜、腹横筋膜等膜性结构共同下移，形成与腹壁层次一一对应的精索膜结构，这是腹股沟斜疝形成的解剖学基础：
• 壁腹膜：随睾丸下降形成鞘状突，若鞘状突未闭合或闭合不全，腹腔内容物可经鞘状突突出形成斜疝，鞘状突即为斜疝疝囊的起源；
• 腹横筋膜：随睾丸下降形成精索内筋膜，包裹精索血管、输精管，构成腹股沟管的后壁；
• 腹内斜肌与腹横肌：随睾丸下降形成提睾肌，包裹精索，构成腹股沟管的管壁；
• 腹外斜肌腱膜：随睾丸下降形成精索外筋膜，构成腹股沟管的前壁。
3. 腹股沟疝区域的膜解剖层次特点
   疝的形成本质是腹壁膜性层次的薄弱、缺损或下移，疝外被盖的膜性层次与腹壁基础层次完全一致，以腹腔视角观察，疝区域的膜解剖层次（从腹腔内至阴囊外）为：疝内容物→壁腹膜（疝囊壁）→腹膜外筋膜深层→腹膜外脂肪（含精索血管、输精管）→腹膜外筋膜浅层→精索内筋膜→提睾肌→精索外筋膜→皮下脂肪组织→皮肤。
• 核心意义：精准辨认疝区域的膜层次，能让术者明确疝囊的解剖边界，避免疝囊游离时层次错误，减少精索血管、输精管的损伤。

（二）TEP 手术的核心操作层面：腹膜前间隙的解剖界定与构成

TEP 手术的所有操作均在腹膜前间隙内完成，该间隙是 TEP 手术的 “操作腔”，其解剖界定、构成及筋膜特性是理解手术游离层面的核心，本研究结合国内外文献与临床实践，对腹膜前间隙进行了精准的解剖学定义：

1. 腹膜前间隙的解剖界定
   位于腹横筋膜与壁腹膜之间，上至脐水平，下至耻骨联合下缘，内侧至腹中线，外侧至髂腰肌表面，是一个潜在的、由疏松结缔组织填充的间隙，日本学者筱原尚将其命名为腹膜前腔。
2. 腹膜前间隙的核心构成
   由三层结构组成，从前往后（腹侧至背侧）依次为：腹膜外筋膜浅层→腹膜外脂肪组织→腹膜外筋膜深层，壁腹膜构成间隙的后壁，腹横筋膜构成间隙的前壁。
• 重要组织器官分布：输精管、精索血管、膀胱顶部、腹壁下血管、闭孔血管等重要组织器官均位于腹膜前间隙内，且走行于腹膜外筋膜浅、深两层之间或腹膜外脂肪组织内；
• 筋膜系统归属：阎立昆等通过尸体解剖研究证实，腹膜前间隙的筋膜结构属于独立的泌尿生殖筋膜系统，该系统来源于间介中胚层，上方包容肾脏，下方包绕精囊腺、前列腺及膀胱下部，输尿管、输精管、精索血管均走行于此筋膜系统内，生殖血管与侧椎筋膜是其外侧界限。
3. 腹膜前间隙的关键解剖特性
   Ansari 等通过解剖学研究证实，腹横筋膜与腹膜外筋膜（腹膜前筋膜）分属两个完全独立的筋膜体系，两者各有独立的神经血管支配，且在两者之间存在一个无血管、疏松结缔组织填充的平面—— 这是 TEP 手术能实现微创、精准、少出血游离的核心解剖学依据，也是 TEP 手术的核心游离层面。

（三）腹膜前间隙的三个核心亚间隙：界定、进入方法与游离要点

本研究首次明确，腹膜前间隙并非单一的均质间隙，而是由三个解剖界定清晰、相互关联但游离层面不同的核心亚间隙组成，即Retzius 间隙（R 间隙，中央间隙）、Bogros 间隙（B 间隙，侧方间隙）、Doom 间隙（D 间隙，危险三角间隙，中间间隙）。三个亚间隙的精准进入与贯通是 TEP 手术成功的关键。

1. R 间隙
   游离时可见白色的腹横筋膜，直疝患者的腹横筋膜会向间隙内突出，形成假疝囊，这是直疝的重要解剖标志，无需剥离假疝囊，仅需将补片覆盖假疝囊即可实现修补；R 间隙内的耻骨梳韧带是补片下方的重要固定点，确保补片覆盖该韧带能有效防止股疝复发。
2. B 间隙
   切开腹膜外筋膜浅层后可见黄色的腹膜外脂肪，这是进入 B 间隙的金标准，该间隙为疏松结缔组织间隙，钝性分离即可快速拓展，无需电刀锐性分离，减少腹膜破裂风险。
3. D 间隙（危险三角）
   该三角内走行精索血管、腹壁下血管、闭孔血管等重要血管，是 TEP 手术的 “高危区域”，严禁在此区域使用疝钉固定补片，否则易导致血管损伤、术后大出血；精索去腹膜化的核心是将精索血管、输精管与该区域的腹膜完全分离，实现精索的 “盆壁化”，确保补片能无张力覆盖耻骨肌孔。

（四）基于膜解剖理念的斜疝疝囊标准游离方法

斜疝疝囊位于 R、B 间隙交界处，是 TEP 手术的操作难点，疝囊游离不彻底、层次错误易导致术后疝复发、血清肿等并发症。本研究以膜解剖理念为指导，明确了斜疝疝囊的标准游离层面、终点判定及操作技巧，全程遵循 “精准辨认腹膜、无血管平面游离、离断鞘状突即止” 的原则，具体操作要点如下：

1. 疝囊的层次辨认
   用无损伤钳牵拉疝囊颈部时，实际牵拉的是 “疝囊壁（壁腹膜）+ 腹膜外筋膜深层 + 腹膜外脂肪 + 腹膜外筋膜浅层”的复合结构，而非单纯的疝囊壁；游离疝囊的核心目标是将壁腹膜（疝囊）与周围的筋膜、脂肪组织分离 ，精准辨认壁腹膜是关键。
2. 疝囊的分部分离（上下两部分）
• 疝囊上部（颈部至鞘状突）
  沿腹膜外筋膜浅层→腹膜外脂肪→腹膜外筋膜深层的顺序，从疝囊颈部向远端游离，该部分需分离 3 层组织，因间隙狭小，可采用 “钝性分离 + 少量锐性分离” 结合的方式，避免过度牵拉导致腹膜破裂；
• 疝囊下部（鞘状突以下）
  离断鞘状突后，疝囊下部的游离层面为壁腹膜与腹膜外筋膜深层之间的单一无血管疏松平面，该平面是疝囊游离的 “安全平面”，仅需钝性分离即可快速将疝囊与精索组织分离，无需锐性分离。
3. 疝囊游离的终点判定：鞘状突
• 鞘状突是疝囊游离的绝对终点，无需将疝囊过度剥离至阴囊，否则易导致精索血管、淋巴管损伤，增加术后血清肿、血肿的发生风险；
• 鞘状突的判定标志：当手术视野中出现全视野黄色腹膜外脂肪，无半透明的腹膜组织向阴囊方向延伸时，即为鞘状突位置，此时疝囊已与精索组织完全分离。
4. 鞘状突的离断技巧
   用超声刀在鞘状突根部轻轻离断，离断后疝囊远端可自然回缩至阴囊，近端疝囊可向腹腔侧游离，与腹膜壁层融合，无需缝合或结扎，避免线结异物反应。
5. 关键纠正：“腹膜前环” 并非天然解剖结构
   以往部分研究认为腹股沟区存在 “腹膜前环”，需刻意切断才能完成精索去腹膜化，本研究通过临床实践证实，腹膜前环并非天然解剖结构，而是精索盆壁化过程中，危险三角两侧边的腹膜外筋膜经解离后形成的人工间隙，无需刻意切断，按膜解剖层面游离即可自然显露。

（五）TEP 手术中膜结构的三个核心离断点

本研究通过 118 例临床实践，明确了 TEP 手术中必须精准离断的三处膜性结构，这三处离断点是建立连续、完整的腹膜前操作层面的核心，也是膜解剖理念在 TEP 手术中的具体落地，每一处离断点均有明确的解剖学依据和手术操作目的，缺一不可：

1. 第一处离断点：半环线处的腹横筋膜
• 解剖位置：脐下 4~5 cm 半环线处，腹直肌后鞘缺失区，腹直肌与腹横筋膜相邻；
• 离断目的：打开腹横筋膜，进入 TEP 手术的第一个核心亚间隙 ——R 间隙，是腹膜前间隙操作的起点；
• 操作要点：弧形打开，长度 2~3 cm，避开腹壁下血管，钝性分离腹横筋膜边缘，避免锐性切割导致血管损伤。
2. 第二处离断点：凹间韧带外侧的腹膜外筋膜浅层
• 解剖位置：R 间隙与 B 间隙的分界 —— 凹间韧带外侧；
• 离断目的：打开腹膜外筋膜浅层，实现 R 间隙与 B 间隙的贯通，形成中央 + 侧方的操作空间，为斜疝疝囊游离做准备；
• 操作要点：轻轻切开半透明的腹膜外筋膜浅层，见黄色腹膜外脂肪即为离断成功，钝性分离为主，避免过度牵拉。
3. 第三处离断点：疝囊游离及危险三角两侧边的筋膜组织
• 解剖位置：疝囊颈部周围及危险三角内侧、外侧边；
• 离断目的：完成疝囊游离与精索去腹膜化，贯通 R、B、D 三个亚间隙，形成连续、完整的腹膜前操作层面，确保补片能无张力铺展并完全覆盖耻骨肌孔；
• 操作要点：内侧边（腹壁下血管侧）需离断 3 层组织（腹膜外筋膜浅层 + 腹膜外脂肪 + 腹膜外筋膜深层），外侧边（精索血管侧）仅需离断 2 层组织（腹膜外脂肪 + 腹膜外筋膜深层）—— 因进入 B 间隙时已切开腹膜外筋膜浅层，此为该离断点的核心技巧，能减少组织损伤，降低出血风险。

（六）膜解剖理念指导 TEP 手术的核心临床价值

本研究证实，以膜解剖理念指导 TEP 手术，能从根本上解决传统 TEP 手术中层次辨认不清、操作不规范、副损伤率高等核心问题，其临床价值体现在手术的全流程，对临床尤其是基层医院开展 TEP 手术具有重要的指导和推广意义：

1. 明确标准化游离层面，减少术中副损伤
   膜解剖理念让术者精准辨认腹股沟区的各层筋膜及无血管疏松平面，避免因层次错误导致的腹壁下血管、精索血管、膀胱、输精管等重要组织器官损伤，降低术中出血、腹膜破裂等并发症的发生风险，本研究术中副损伤率仅 4.24%，且均为轻微腹膜破裂。
2. 规范手术操作流程，降低学习曲线
   明确了三个核心亚间隙的界定、进入方法及膜结构的三个核心离断点，构建了 “建立初始间隙→进入 R 间隙→进入 B 间隙→疝囊游离→贯通三间隙→补片置入” 的标准化手术流程，术者只需按膜解剖层面操作，即可完成手术，大幅降低了 TEP 手术的学习曲线，便于基层医院推广。
3. 减少术后并发症，降低疝复发率
• 按膜解剖理念游离疝囊，避免了精索淋巴管、血管的过度损伤，减少了术后血清肿、血肿的发生风险，本研究术后血清肿 + 血肿发生率仅 22.03%，且均为轻度，保守治疗即可痊愈；
• 精准的间隙贯通确保补片能完全覆盖耻骨肌孔，且补片放置于腹膜前间隙的标准层面，与组织紧密贴合，无移位、卷曲，本研究术后疝复发率为 0%，远低于传统 TEP 手术的复发率。
4. 实现微创与精准的统一，提升手术质量
   膜解剖的核心是在无血管疏松平面游离，最大限度减少了组织损伤，符合微创外科的理念；同时，精准的解剖层次辨认和操作层面选择，确保了手术的精准性，提升了手术质量，术后患者恢复快，平均住院时间仅 1.5 d，远期无慢性疼痛、睾丸功能损伤等并发症。
5. 构建膜解剖标准模型，填补研究空白
   首次构建了腹股沟疝修补的膜解剖标准模型，将膜解剖理论与 TEP 手术实操进行了系统结合，填补了该领域的研究空白，为后续腹腔镜腹股沟疝修补术的研究提供了理论基础和临床依据。

五、研究核心结论

本研究通过对 118 例男性单侧原发腹股沟疝患者行膜解剖理念指导下的 TEP 手术，结合文献梳理与临床实践，系统阐述了腹股沟区的膜解剖结构，明确了 TEP 手术的标准游离层面与操作规范，构建了疝修补的膜解剖标准模型，得出以下核心、明确、可落地的研究结论：

1. 腹股沟区具有清晰、连续的膜解剖层次，腹壁基础膜层次与睾丸下降形成的精索膜层次一一对应；腹横筋膜与腹膜外筋膜分属两个独立的筋膜体系，两者之间存在无血管疏松平面，这是 TEP 手术的核心游离层面，为手术的微创、精准、少出血操作提供了重要的解剖学依据。
2. TEP 手术的核心操作层面 —— 腹膜前间隙由三个解剖界定清晰、游离层面不同的核心亚间隙组成：Retzius 间隙（R 间隙，中央）、Bogros 间隙（B 间隙，侧方）、Doom 间隙（D 间隙，危险三角，中间）；凹间韧带是 R 间隙与 B 间隙的天然解剖分界，三个亚间隙的精准进入与贯通是 TEP 手术成功的关键。
3. 斜疝疝囊的游离需以膜解剖理念为指导，鞘状突是疝囊游离的绝对终点，无需过度剥离至阴囊；疝囊下部的游离层面为壁腹膜与腹膜外筋膜深层之间的单一无血管疏松平面，危险三角间隙的游离需遵循 “内侧断 3 层、外侧断 2 层” 的原则，能有效减少组织损伤和出血风险。
4. TEP 手术中存在三处核心膜结构离断点，依次为：半环线处的腹横筋膜、凹间韧带外侧的腹膜外筋膜浅层、疝囊游离及危险三角两侧边的筋膜组织；精准离断这三处膜结构，是建立连续、完整的腹膜前操作层面的核心，也是膜解剖理念在 TEP 手术中的具体落地。
5. 以膜解剖理念指导 TEP 手术，能显著提升手术操作的流畅性和规范性，减少术中副损伤和术后并发症（血清肿、血肿、尿潴留等），术后疝复发率为 0%，且患者术后恢复快、远期无严重并发症，临床安全性和有效性明确。
6. 本研究构建的腹股沟疝修补膜解剖标准模型，为 TEP 手术提供了系统的膜解剖理论指导，规范了手术操作流程，降低了手术学习曲线，对临床尤其是基层医院开展 TEP 手术具有重要的促进作用和实用的指导价值，值得临床推广应用。

文献来源

张迪，张心武，翟宏军，吴涛，孙晓力，马双余，黎一鸣。腹股沟区膜解剖与全腹膜外疝修补术的初步探讨 [J]. 腹部外科，2021,34 (02):120-124.