《伤寒论》第324条学习笔记

《伤寒论》第324条：“少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也。当温之，宜四逆汤。”

此条示人少阴病亦有“可吐”之证，然须与虚寒之“干呕”严格鉴别。

原文释义

“少阴病，”

病在少阴，然此处之“少阴病”非心肾阳衰，乃病位在少阴之经，或兼有少阴本证，如手足寒、脉弦迟等。

“饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，”

饮食入口则吐：食入即吐，此为胸中实邪阻滞之特征，与胃虚之“朝食暮吐”不同。

心中温温欲吐，复不能吐：“温温”同“愠愠”，心中烦闷不适，欲吐而又不能吐出。此因实邪在上，正气欲驱之而不得。

“始得之，手足寒，脉弦迟者，”

始得之：病起之初，病程尚短。

手足寒：阳气被郁，不达四末，非虚寒之厥逆。

脉弦迟：弦主饮、主痛；迟主寒、主实。弦迟并见，乃实邪阻滞，阳气郁遏之象。

“此胸中实，不可下也，当吐之，”

胸中实：指痰涎、宿食等实邪壅塞胸膈。

不可下也：病在上焦，下之则邪气内陷，徒伤胃气。

当吐之：因势利导，用吐法（如瓜蒂散）祛除胸中实邪。

“若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。”

膈上有寒饮：寒饮停聚于膈上，此乃虚寒，非实邪。

干呕：有声无物，乃胃寒气逆。

不可吐也：吐法更伤阳气，故禁用。

当温之，宜四逆汤：温阳散寒，使寒饮得温则化，干呕自止。

思辨

· 胸中实与膈上寒饮之鉴别：

胸中实：

饮食入口则吐，欲吐不能吐，手足寒，脉弦迟 →吐之（瓜蒂散）

膈上寒饮：

干呕无物 ，手足厥冷 ，脉沉微 →温之（四逆汤）

· 与瓜蒂散证（太阳病第166条）之联系：

第166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”

· 本条之“胸中实”与彼“胸有寒”同类，皆属实邪在上，可用吐法。

·“手足寒”在二证中之不同：

胸中实：阳气被郁，故手足寒，脉弦迟（有力）。

膈上寒饮：阳气虚衰，故手足厥冷，脉沉微（无力）。

· “不可下”与“不可吐”之禁：

胸中实：不可下（下则邪陷），当吐。

膈上寒饮：不可吐（吐则伤阳），当温。

· 临床启示：

食入即吐、欲吐不吐、脉弦迟有力者，属胸中实邪，可用瓜蒂散吐之。

若干呕无物、手足厥冷、脉沉微者，属膈上寒饮，当用四逆汤温之。