经方躬行录学习笔记33（原文版权归闫云科先生）
桃核承气汤
【原文】
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。(106)
【组成】
核仁15g桂枝6g川军12g芒硝6g炙甘草6g
【煎服】
水浸20分钟，煎30分钟，约600ml，放芒硝溶化，早、午、晚饭前一小时服。
【主治】瘀血内结，其人如狂，少腹急结，脉象有力者。
【加减】
1．少腹痛甚者，加蒲黄、灵脂。
2．牙痛日久者，加丹皮、生地。
3．热盛者，去桂枝加柴胡。
4．少腹硬痛者，加水蛭、虻虫。
大肠热重便血重用炒大黄，膀胱热重尿血重用炒荆芥穗。
【禁忌】
1．有恶寒、无汗之表证者，忌之。
2．体虚脉弱者，慎之。
【类方】
1．抵当汤：同系逐瘀之剂，与桃仁承气汤相比为逐瘀重剂。山田正珍氏认为，此证比桃仁承气汤证倍重，彼小腹急结，此则小腹硬满，彼如狂、此则发狂。
2．桂枝茯苓丸：同可治少腹急结。所异者，桂枝茯苓丸证其势较缓，绝无烦躁、如狂等精神症状。
【运用】
1．产后恶露不下，喘胀欲死。(《伤寒总病论》)
2．惊狂。(《经方临证指南》)
3．闭经年余，伴少腹胀硬，其冷如冰，拒按，肢冷面青。(《余听鸿医案》)
4．龋蛀数年不愈，当作阳明蓄血治，以核仁承气为丸服之。(《张氏医通》)
5．女子月经不调，先期作痛与经闭不行者最佳。(《伤寒来苏集》)
6．初则昼夜发热，日晡益甚，既投承气，昼日热减，至夜独发热者，瘀血未行也，宜本方。(《瘟疫论》)
7．治痢疾，身热，腹中拘急，口干唇燥，舌色殷红，便脓血者；
治血行不利，上冲心悸，小腹拘急，四肢麻痹或痼冷者。
淋家，少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便涓滴不通者，利水剂不能治，若用此方，则二便快利，苦痛立除；
小便癃闭，少腹急结而痛者，或打扑疼痛，不能转侧，二便闭塞者。(《皇汉医学·类聚方广义》)
治疗吐黑血，或打扑内伤瘀血。
8．脑充血、精神异常兴奋、发狂、头痛、脑胀，眼结膜充血炎症、齿龈充血性炎症；妇人月经困难、月经不顺、胎盘残留症下血不止，胎死腹中；吐血、鼻衄、齿龈出血、痔肿出血、肛门周围炎。(《古方临床之运用》)
9．慢性前列腺炎。(《湖南中医学院学报》1979;1:30)
10．妊娠腹痛。症见脐下膨硬而痛，脉涩。(《福建中医药》1964;5:43)
11．妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减。(《儒门事亲》)
12．治瘀血，少腹急痛，大便不利或谵语，口干水不咽，遍身黄色，小便不利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂。(《妇人大全良方》)
13．高血压脑病，外伤性脑病，动脉血栓、脱发。(《三部六病精义》)
14．腰痛。症见转侧不能，日晡心狂意躁，潮热。(《谢映庐医案》)
15．昼日明了，暮则谵语。(《中医临床家·李翰卿》)
其他运用：
1.治疗狂犬病。
2.治噎膈有瘀血，狐惑病大便不通。
3.日本有成功治愈胎盘滞留、死胎不下案例。凡少腹瘀血所致神经、妇科、精神、肛门、肠道、泌尿、腹部、眼睛、皮肤等疾病，出血痈脓，热性炎症，跌打会阴等，皆可考虑。
4.治疗痢疾。痢疾与肠痈同有瘀血、脓血病机，都有寒热之分，在治疗思路与方药上相同，桃仁、丹皮、薏苡仁、败酱草、赤小豆、桔梗、红藤去瘀血、排脓毒，可快速消除腹痛。只要排除鱼脑、果冻、暗红便、臭黑如泥便，即可转危为安。
5.膀胱癌、前列腺癌、尿道阻塞、前列腺肥以及手术后不能正常大小便的，猪苓汤合桃核承气汤，一个走前阴，一个走后阴，两阴一起处理。
6.治疗脑出血，蛛网膜出血，柴胡龙骨牡蛎汤加桃核承气汤，再加远志、菖蒲、丹参、川七、荷叶、麝香。
【浅议】
此活血祛瘀，泻热通经之方。临床使用以少腹急结，痛不移位，日轻夜剧，其人如狂，脉涩，舌暗为目标。
瘀血之成，原因种种。实证有气滞血瘀，有腑实血瘀，有热结血蓄，有寒凝血滞；虚证有气虚血瘀，血虚血瘀等。《伤寒论》106条桃核承气汤所治之瘀，系太阳病不解而成。盖发热日久，煎熬营血，血液黏稠，血流不畅，瘀结于里；或素有瘀，复与热相结而成。究之临床，不论何因致瘀，凡少腹硬满，疼痛拒按，癥病血漏，经水不利；或上半身热、下半身冷；或头痛、牙痛、跌打损伤、手术后者；或有心烦、健忘、如狂、发狂等精神病之状者。症见面色晦滞发暗，唇、舌紫暗，或见瘀斑、瘀点，脉象沉弦、弦细、沉涩、沉滑有力者，皆可用本方治之。
《素问·经脉别论》云："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行"，可见水饮、血液经过脏腑气化作用，相互转化，相互补充，以完成水液代谢，维持其动态平衡。二者密切相关，源本同一，入络脉为血，出络脉为水，或彼时为血，此时为水。据有关资料表明，血液为体重之7%，正常人日饮水量约2500毫升，通过肠道参加血液循环，肠道通则血流畅，肠道壅则血流瘀。《素问·阴阳应象大论》云："六经为川，肠胃为海",海盈则川塞溢，海浅则川畅通，故通利肠道可加速血液运行，从而使瘀血尽去。方中调胃承气汤泻热导滞，桃仁、桂枝活血化瘀，使瘀热假肠道以出。
热结膀胱，非专指六腑之膀胱。临床所见，以胞宫、大肠为多，膀胱较少见。汤本求真谓："热结膀胱，又称少腹急结，以余多年经验，此急结不在膀胱部位，以指尖沿下行结肠之横径，向腹底擦过而强按压之，触知坚结物，病人诉急痛，即少腹急结之证也。急结之大小广狭长短，种种无定，时或上迫于左季肋上及心下部，致上半身之疾。或下降于左肠骨窝及膀胱部，致下半身之疾。"可见热结膀胱，病位在下腹部。少腹急结系下腹充血性病症，为盆腔炎、痛经、闭经之常见症状。病者叙称持重则下腹牵掣痛，快走震动痛，腹诊拒按者，为桃核承气汤之使用目标也。然不可局限于下腹部，凡瘀血内结之实证、热证，皆可用之。若有表邪，须待表解后用之。若正虚邪实或瘀血日久而势不急者，可用金匮大黄䗪虫丸治之。
如狂、发狂、喜忘、谵语、如见鬼状，皆大脑皮层功能紊乱症状。现代医学认为，体内代谢异常，产生毒性物质，造成自体中毒，导致大脑皮层功能失调，系精神分裂症病因之一。《参考消息》2000年9月27日刊登"人有两个脑"一文，报道伦敦大学戴维·温格特教授研究发现，构成中枢神经系统之神经元细胞除聚集大脑外，复有大量汇集于肠胃。阳明大热，津液灼损，血脉干涩，瘀结胃家及产后恶露不去之瘀血，皆为神经元细胞功能障碍、大脑皮层功能紊乱之因，故需通腑泄浊，活血逐瘀，阻断、根除自家中毒之源，以恢复神经元细胞及大脑皮层功能。此桃核承气汤治愈精神病之诠释也。
蓄血日久，或有癥积形成者，患者面色晦暗或紫暗，毛发干枯，目眶黯、甚至黧黑，口唇紫绀，舌暗有瘀斑，腹不满但自称满，大便不畅，更有少腹硬痛，大便干秘，狂躁不宁者，用本方加水蛭，直入血络，峻攻猛逐。水蛭，《本经》谓："主逐恶血，瘀血，月闭，破血痕，积聚，无子，利水道。"遵其意，余常用治男女不育，男性精子死亡率高者或活动力低者，或液化时间延缓者，服之多效。余在高城公社医院时，某西医大夫常按图索骥，照《验方》开方。治一中风，连服旬余，患者竟可下床。余惊其神，询其方药，乃桃核承气汤加水蛭10条。时药房水蛭体大，一条重3克以上，一张处方30多克，足证量大功宏。后见水蛭30克、虻虫15克治疗深静脉血栓形成之报道，故用药时须酌情增益其量。
历代诸多医家以小便自利为蓄血证之辨证关键，证之临床，小便自利者有之，小便不利者亦有之。《金匮要略》抵当汤治男子膀胱满急有瘀血，膀胱有瘀血，小便岂能自利？吴又可《瘟疫论》云："小便不利，亦有蓄血者，非小便自利便为蓄血。"《类聚方广义》亦云："淋家，小便涓滴不通者，非利水剂所能治，用此方（桃核承气汤）二便快利，痛苦立除。"其实小便利与不利，与瘀血病位有关，蓄于血室、大肠、少腹者多不影响小便，故不可将小便自利作为瘀血之诊断依据。
【病案】
1．糖尿病视网膜病
郭某，女，64岁，2005年元月22日初诊。1999年因膀胱炎反复不愈，作血糖检验，空腹15.3mmol/ L ，遂按糖尿病医治。2002年秋，视力突然下降，经查左眼：0.6，右眼：手动／眼前。门诊治疗两月余，左眼：0.6，右眼：0.5。2003年3月13日，右眼失明，左眼0.6，省眼科医院眼底血管造影：右眼玻璃体积血，眼底模糊不清；左眼底散在出血、渗出，有少量微动脉瘤，下方玻璃体积血，后期黄斑区有轻微渗漏。眼压：左18mmHg，右22mmHg。据此作出弃右眼保左眼决定，违则左眼亦盲。先行激光手术治疗，十日一次，四次无毫效。遂于10月27日行玻璃体切割术，术后视力0.4。逾三月，左目亦盲，多方求治无效。2004年11月17日原医院就诊，超声波提示：双眼玻璃体浑浊，左眼视网膜下病变（出血）。印象：糖尿病性视网膜病变（ VI 期）。告嘱家属复明无望。其子大孝，不忍其母乌天黑地，永居暝暗，延请诊治。余非眼科医生，辞以不敏，彼恳之再三，至孝所感，勉而行之。
患者远非糖尿病失明，1982年行胆结石切除术，1997年患双眼闭角性青光眼。之后陆续检查，发现有萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、高血压、高血脂、高血黏度等病症。现每日注射胰岛素26单位，口服尼群地平30mg，及降脂、健胃等药。刻下面黄少华，双眉锁愁，目晴无幛无翳，两颧血管暗红，舌淡红、苔黄腻。询知胃纳严守糖尿病食谱，心下有冷感，腹中气上冲逆，嗳逆频频。口干、口苦，思饮。尿频，夜尤甚。大便三五日一行，已20余年，干秘不畅，常服果导、番泻叶以通，量小无济于事，12片果导方可一便。四末不温。饥饿时出现心悸、自汗、神疲不支等低血糖症状。午后下肢水肿成凹。耳聋，讲话需高声。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹壁薄，脐右拒压，左少腹急结。化验室报告：血糖空腹5.7mmol/ L ，餐后2小时11.5mmol/ L ，血清甘油三酯2.34mmol/ L ，血清胆固醇6.96mmol/ L ，肝功能、T3、T4皆正常，心电图： ST 段下移，提示慢性冠状动脉供血不足，血压130/82mmHg。
虽西医诊断谓糖尿病及糖尿病并发症，然四诊所见，林林总总，如在江海，莫窥其际。驻足沉思，反复梳理，似属肝气郁结，气滞血瘀，肝脾不和，上热下寒，心、脾、肾俱虚之证。《医宗金鉴·眼科心法要诀》云："天有日月阴阳精，人有二目脏腑精，众精之窠为之眼，……。"言五脏六腑之精灌注二目方可能视，而精血不足，或经络痹阻，皆可致精不上注而失明。本案二者皆有，故疏肝理气，逐瘀通经，补气益血为其治疗大法，然孰先孰后？唐容川《血证论》云："载气者血也，而运血者气也，""瘀血未出而补之，是助贼为殃"，又云："不补血而去瘀，瘀又安能尽去哉？"由是观之，行气化瘀并驾齐驰在先，补益气血日后相继。列阵选方，舒肝行气兼不足者，小柴胡汤为佳，活血化瘀需通腑者，桃仁承气汤胜任。拟：
柴胡12g黄芩10g半夏15g人参10g甘草6g桃仁15g桂枝10g大黄10g芒硝6g生姜10g红枣12枚三剂
二诊：药后日泻四五次，精神不疲不倦，足证用药无误。守方续进，每日一剂。
三诊：上方已服24剂。2月26日，左眼居然看见沙发外套呈红色。体不倦，寐好转，心下冷感减，手足转温，嗳逆亦轻，午后仍水肿。血糖空腹5.7mmol/ L ，餐后两小时9.2mmol/ L ，舌苔白腻，脉沉弦细，脐右压痛、左少腹急结皆轻。诸症得减，渐现柳暗花明，以其久病络痹，加虫药搜逐之：
上方去芒硝，加水蛭10g车前子15g
四诊（3月29日）：上方又进30剂，视力虽模糊，然渐见好转，已可识人，行走不需探摸，眼前时有黑点闪动，视力饭后不及饭前。听觉亦有改善，夜寐时差，腹中冲逆已止，下肢水肿减。舌淡红，苔白微腻。脉仍弦细，脐右仍拒压，左少腹急结消失。血糖空腹4.1mmol/ L ，餐后两小时8.6mmol/ L 。
脉证分析：攻下两月之久，体不虚而反神沛者，一者有故无殒，一者人参、甘草、红枣扶正故也。餐后视力差者，乃血聚于胃肠而目失养也。今瘀已化大半，遵衰其半而止之说，改补益气阴，理气活血法以进。拟刘绍武老师调心汤治之：
柴胡12g黄芩10g苏子30g党参10g甘草6g百合30g乌药10g麦冬15g五味子10g牡蛎30g瓜蒌30g丹参30g郁金15g川椒10g红枣10枚，每日一剂。胰岛素减为18单位。
五诊：服药30余剂，视力左眼：0.6，右眼：0.2，血清甘油三酯，血清胆固醇，空腹血糖均在正常范围，餐后血糖8.8mmol/ L ，血压126/74mmHg，临床诸症皆减。2006年4月余从琼返忻，彼笑逐颜开，颦眉不再，众皆欣然。曾作诗记之：
消渴致盲断肝肠，黑地昏天何以勘？
我虽不敏孝心感，拨云见天赖经方。
2．尿血
宋某，女，13岁，二月前感冒，恶寒发热，随之尿血，挟有血丝、血块。经治，寒热解，尿血不止。后在忻州某医院、太原儿童医院做肾造影、膀胱镜检查均未发现异常。住院月余，亦曾服过凉血止血中药，血仍不止，镜检小便赤血球＋+++,遂于1991年3月16日来诊。
尿色呈洗肉水样，不急不频，不痛不灼，非湿热下注也。知饥欲食，大便正常，口渴思冷，舌苔薄白，脉沉滑略数，亦非脾不统血之候也。腹诊：脐右、左少腹急结拒压。
少腹急结者，瘀血证也。初患太阳病，未及时宣散，致瘀结膀胱，瘀血不去，新血难安，故尿血两月不止。凉血止血用于血热者宜，血瘀证则非所宜也，当桃仁承气汤逐瘀以治。然思冷脉数，热象较著，桂枝辛温显属不当，宜化裁用之。拟：
桃仁10g川军10g柴胡10g甘草6g芒硝6g三七3g二剂
二诊：药后泄泻四次，尿血止，脐右压痛及左少腹急结消失。仍口干，思饮思冷，系阴津亏损，虚火上炎。此时之治，宜养阴生津，清热凉血。拟：
生地30g丹皮10g白芍15g茅根30g石膏30g麦冬10g三剂
三诊：小便再未见红，镜检阴性，口干思饮亦轻，嘱上方续服三剂。
按：古有"蓄血膀胱"一词。余行医20余年，对此证一直存疑。由今观之，果有蓄膀胱者。特志之。
3．阳痿
刘某，37岁，村干部。计划生育工作队进村，带头作输精管堵塞术。术后月余，阳痿不举。自视肾亏，服男宝、肾宝数盒。逾月，症不见好，始来求诊。患者体质健壮，面色红润，不倦不疲，纳便正常，舌脉无异。除此之外，别无所苦，苦思冥想不得其因。后思，病源于手术，手术毕竟为创伤，创伤则无不留瘀。果系如此，岂非瘀血阻滞，络脉不通，宗筋失养而痿？遂试以祛瘀论治，拟桃仁承气汤加减：
桃仁15g川军10g桂枝6g甘草6g当归15g赤芍15g红花10g王不留30g
三剂后喜来复诊，述房事成功。嘱原方续服三剂。
4．如狂
忆余滥竽医界六载时，仅从书本知有瘀血致狂之说，于临床尚未之见。1975年春一日，大有张村罗某，23岁，忽哭笑无常，妄言乱语，如见鬼状；或沉睡如醉，呼喊摇晃犹不苏醒。家人惊惧不已，请出诊。询知生产已8旬，初恶露甚多，至今仍淋漓不断，色暗夹块，少腹疼痛一直未休，触之急结拒压。大便干秘，小便自利。口苦、口渴思饮。舌淡红略青。脉象沉弦。
观其脉症，此瘀血致狂也。盖产后胞宫恶露不尽，冲任之血难安，瘀血入心，扰乱神明而见狂妄。古有在上蓄血喜忘、在下蓄血如狂之说，此例正是。治宜攻逐瘀血，以安神宅。若拘于产后宜补则谬矣。拟桃仁承气汤加味：
桃仁15g川军12g桂枝6g芒硝6g甘草6g灵脂10g蒲黄10g二剂
二诊：服药一剂，泻下黑便甚多，神明清朗如昔。继服二剂，恶露消失，少腹痛止，拟圣愈汤善后。
5．狂
闫某，男，36岁，余村木匠也。自幼重情谊，讲义气。因好友意外死亡，悲痛太过，致气机逆乱，气滞血瘀，郁而化火，炼津成痰。痰为乱世之贼，瘀乃造反之寇，痰瘀相合，狼狈为患，蒙障神明，蹂躏净土，后竟丧心病狂，杀死妻女。逮捕后，查属精神病，予以释放。乡人愚昧，不信医而求巫，几经折磨，致痰瘀益盛，狂妄愈剧。毁物詈（ li ）骂，通宵达旦，昼夜由家人轮流守护。不得已，方请医诊治。
狂者体胖腰圆，大腹便便，双目白睛贯有血丝，眼神半清半浊，猬毛环口，面垢如煤，舌边尖红赤，隐有青色，苔黄厚腻。语言半醉半醒，声音洪亮似钟，俟其静时，好言劝慰，诺以食糕，方许诊治。谓称头昏脑胀，心悸怵惕，恶心胸闷，吐痰甚多，小便不畅，胃纳甚亢。切得脉象沉滑有力。腹诊，左少腹急结。脉症俱实，当逐瘀攻痰，还我河山。拟桃仁承气汤合礞石滚痰丸：
桃仁15g川军15g芒硝10g桂枝6g甘草6g
煎汤送服礞石滚痰丸9克，一日二次。
二诊：其父叙称，药后解脓便盆许，喧嚣渐息，狂妄顿减，药已中的，守方续服五剂。
三诊：狂妄已止，可睡寐三四小时，少腹压痛消失，舌苔黄腻，脉仍沉滑，痰瘀已去大半，改用温胆汤治之：
陈皮15g半夏15g茯苓15g枳实10g甘草6g黄连6g竹茹10g石菖蒲15g龙牡各30g三剂
四诊：一昼夜酣睡十时以上，此补偿先前不寐之亏空也。头脑昏沉随之减轻，心悸亦止，小便畅利。舌苔白腻，脉仍沉滑。原方五剂。
五诊：治疗月余，神志恢复正常，已能从事木工作业，与其讲述往为，不之信也。
后记：患者愈后，复娶妻生子，可叹天不作美。一日，家人疏忽，孩子掉入锅中烫死，致狂病复发，时轻时重，轻时尚能做工。某日又痰蒙心窍，杀死拒付工钱之东家母女，被太原市公安局拘捕人狱。由是观之，狂病者须有诸事遂心之环境，谨防情志不快而旧病引发。
