今天学习刘英锋老师的“辨证论治要领系列谈之《病机篇》”。
下面具体学习病机相关内容。
一、何为病机？
病机，也就是病因作用于病所所产生的异常机转，也是疾病发生、发展与变化的机理和关键。
辨证的本质就是“审证求机”。病机是联系症状（现象）与方药（治疗）的中间环节，是中医辨证论治的最高逻辑中枢。
举例：
证候表现：恶风寒，打喷嚏流清鼻涕，咳嗽咳白色泡沫痰，舌质淡红，舌苔薄白，脉浮。
辨证三要素：
病因：风寒之邪
病所：肺卫 肺窍，或殃及肺脏……
病机：卫阳被遏，鼻窍不利，肺气不宣……
临床上，疾病一般不会以单一病症表现出来，其中有一些病症反映了病因的特点，一些症状反映了病位，还有一些症状反映了病因作用于机体某部位后产生的异常反应，这个才是病机。
二、病机的内涵：包含三大要素
病机不是单一的病理概念，而是由病因、病性、病位（含病势）三大要素构成的综合模型。
2.1 病因（审因）
· 外因：六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）、疫疠。要注意辨“风、寒、湿”等邪气的偏重。
· 内因：七情（喜、怒、忧、思、悲、恐、惊）、饮食劳倦。
· 非内外因：外伤、虫兽伤等。
· 病理产物（继发性病因）：痰饮、瘀血、结石等。
2. 2 病性（析性）
· 八纲属性：主要辨寒热虚实。这是病机中最活跃、最需动态把握的部分。
① 虚实：辨正邪盛衰。虚（气、血、阴、阳虚） ，实（邪气盛，如痰、瘀、食积、火毒） 。
→正虚类：一般分阳虚与阴虚两大类。具体还可以细分为营卫，气血，津液，精神，元阴元阳。
a. 虚有物质内容上的差异。
阳虚，属于无形的不足，包含卫阳虚，气阳虚，元阳虚，甚至神之虚（神气虚）
阴虚，属于有形的不足，具体包含营不足，津不足，液不足，血不足，甚至元阴不足。
辨阴虚阳虚必须落实到具体的物质层面，因为具体的物质不同决定了用药的不同。
b. 虚有轻重程度上的差异。
比如气虚，气不足表示程度比较轻，而气脱就比较严重。虚的程度不同，用药的轻重也就不同。
c. 虚有标本缓急之别。
＞虚有缓急。比如久耗与暴伤。用药也不同。暴伤可以急救急补 ，而久耗却不可以骤生，需要缓补。
＞虚有标本。标虚还是本虚。有的可能是本虚而生标实，有的却是本实而生标虚。或者标本皆虚或皆实。比如阴血不足阳气浮越而虚性亢奋，阳气亢奋就是标实，阴血不足就是本虚。
d. 正虚有体用之分。
比如，有的阳虚就是阳之用不足，有的就是阳之质不足，就是实体不足。
→邪实类。
a. 邪气分阴阳。即阴邪，阳邪。
阴邪：凡是能够具有郁遏，阻滞，闭结之性的这些因素都可称为阴邪。包括自然六气的寒湿，包括情绪的悲哀，悲忧，包括饮食的寒凉。
阳邪：凡是具有扰乱，逼迫，鼓动，消烁之性的都可以称为阳邪。比如火邪，热邪，风邪，过喜，过惊，过怒等。
比如寒为阴邪，热为阳邪。阴邪阳邪不仅仅是六淫的阴阳， 也包括情志的阴阳，饮食的阴阳。比如过食煎炸食物就可称为阳邪，贪饮寒凉之品可称为阴邪。
b. 邪实分有形无形。
无形之气为虚邪，有形之质为实邪。在疾病的鉴别诊断和治疗时是不同的。无形之邪要用寒热之药，有形之邪要用破实破结这些有形作用的东西。
② 寒热：辨机体反应性。既有单纯的寒证、热证，更有复杂的寒热错杂（如上热下寒） 、真假寒热（真热假寒、真寒假热 ） 。
热性也称之为阳性，寒性也称之为阴性。具体到气化又有风化 寒化，热化，湿化，燥化，火化。
比如疾病属于寒性的，不一定就是寒邪导致的，湿邪也可以导致；疾病属于热性的，热邪可以导致，但风邪也可以导致热性变化，燥邪也可以导致热性变化，火邪也可以导致热性变化。在辨疾病性质变化时，不仅要明确八纲的寒热属性，更要具体到区分风，寒，热，湿，燥，火的哪一种性质的变化。这六种性质的变化中医称之为气化，除了外六气——自然界之六气的变化，人体内也有六气的变化。很多疾病的变化和人体内六气有关系，即所谓的同气相求。
人体内六气的倾向差异就会导致感受同样邪气以后却产生了不同的疾病转化。人体感受邪气后六经的标本从化首先受到内六气的变化影响，另外会受到外六气的影响。
2.3 病势（察势）
· 动态演变：病机不是静止的，要判断其传变与转归。如伤寒的六经传变、温病的卫气营血传变、脏腑的生克乘侮传变（如见肝之病，知肝传脾）。
2.4 气机的异常状态。
＞气机的运动状态有升，降，出，入的不同。
出入指气的出入于表里，升降指气升降于上下。出入升降异常是病机里很重要的部分。
–气机升降异常分两种情况：即太过与不及。
升之太过往往称之为上逆，上冲。降之太过往往称之为下注，下迫。
–气的出入异常也有太过和不及两种情况。
通常讲的郁遏，不透指的是出之不及 ，出之太过往往讲泄泻 ，外溢。入之也有太过与不及。入之不及，比如说胃气不和吃不进东西。入之太过，比如说阳气内闭，。
＞动静与离合。这个也是气的运动状态。动静或者离合异常了也会产生病态。
–动静异常：
动：气血亢奋就是气血动之太过，太过就会产生异变，比如肝风内动，血热妄行，睡不着觉，狂躁；动之不及，如气血瘀滞或者水郁水停，神识蒙闭。
静：静之不及，比如阳不潜藏，神气不能内藏。静之太过，阳气困阻，水液停聚。
–离合异常：比如阴阳离合，阴盛格阳，寒邪格热，气血阻隔。
三、病机的层次：标本与主次
临床病情复杂往往是多病机复合存在。必须分清病机的层次与主次：
3.1 单一病机 vs. 复合病机：如单纯风寒证是单一病机；而“寒湿困脾，兼有肝郁”则是复合病机。
3.2 标本缓急：
· 标：疾病的现象、次要矛盾、枝节问题。
· 本：疾病的本质、主要矛盾、根本原因。
· 辨证的核心是“必伏其所主，而先其所因”，即抓住主导病机（主证）。
3.3 动态转化：标本位置可以互换（如“本”为阳虚，“标”为水泛，阳虚好转后，水饮可能上升为主要病机）。
四、病机的辨析方法
准确抓住病机的几个关键方法：
4.1 抓主症，定病机：抓住病人最痛苦、最能反映核心病机的1-2个症状，以此作为切入点。
4.2 审证求因，以象测藏：通过外在的证候群（象），运用中医理论推理内在的病理变化（藏）。例如：干咳无痰、鼻干咽燥，象为“干燥”，求因为“燥邪犯肺”。
4.3 反证与排除法：对疑似病机，用试探性治法或问诊进行反推。如“昼日烦热，夜则安静”，若用清热药无效，可反证其非实热，可能属虚阳浮越。
4.4 对比鉴别：将相似的病机进行细致对比，如“阳虚”与“气虚”、“痰饮”与“瘀血”的临床表现差异。
五、病机与治法的关系
“法随机立，方从法出”。病机一旦明确，治法便随之而生：比如：
· 若病机为风寒束表，治法为辛温解表。
· 若病机为阳明腑实（热邪与燥屎内结），治法为攻下热结。
· 若病机为气虚血瘀 ，治法为益气活血。
六、总结：
辨证需要建立立体思维，将病因（风、寒、湿等）与病性（寒、热、虚、实）及病所（脏腑经络）三者结合，形成一个立体的病机模型，才能应对各种变化。
