三关节是指后足的三个联动的关节，即距舟关节、距下关节和跟骰关节。这三个关节连接了后足与中足，在维持足踝部的稳定性和力量的传导方面发挥着重要的作用。三关节融合术最早于1923年见诸报道。该手术方法的发明，最早是用来治疗弛缓性疾病引起的继发僵硬性畸形。随着患者疾病谱的改变，当今的三关节融合手术，更多地被应用于治疗严重僵硬的扁平足畸形、伴有关节炎改变的高弓足畸形，以及后足创伤后畸形的矫正等方面。
［适应证〕 严重僵硬的扁平足畸形；伴有关节炎改变的高弓足畸形；后足创伤后畸形伴关节后足炎症性关节病；其他原因导致的中后足僵硬性畸形。
［麻醉］ 全身麻醉或神经阻滞麻醉。
［体位］ 由于需要做前内侧和外侧两个切口，患者的体位摆放于平卧位，同侧髋部下方垫枕，使得肢体远端处于旋转中立位，避免外旋影响足外侧的操作。麻醉后患侧大腿上气压止血带。
［操作步骤］
（1）采用双切口方法暴露距下关节、跟骰关节和距舟关节。其中，外侧切口用来暴露距下关节和跟骰关节，前内侧切口暴露距舟关节。前内侧切口与暴露距骨骨折的前内侧切口类似，但稍向远端延伸，以充分暴露距舟关节。
（2）分离浅筋膜时注意保护足背的神经血管束，避免误伤。
（3）切开距舟关节的关节囊后，使用克氏针撑开器可以轻松地撑开暴露距舟关节的内侧，并且撑开器不会干扰随后关节间隙内的操作。
（4）使用长而窄的小摆锯，或者锋利的骨刀，或者锋利的刮勺来去除距骨侧和足舟骨侧的关节面。无论使用哪种工具去除关节软骨，操作的原则是仅仅把软骨去除（如果软骨下骨有硬化，仅去除硬化部分），而不要切除过多的骨量。由于足舟骨在水平面上是比较宽的，其宽度常常超出初学者的想象，所以手术后距舟关节不融合的并发症往往是由于去除距舟关节外侧关节软骨不彻底而造成的。故术中务必彻底清除距舟关节的所有关节面软骨，不留残余。软骨去除后，用2.5 mm钻在融合界面两侧钻孔，再用0.5cm窄骨刀在两侧融合界面作羽化处理，使得融合界面毛糙，增加对合接触面积。
（5） 外侧切口从外踝尖下方稍偏后，水平稍向下指向跟骰关节。从该切口的后半段进入，即可到达距下关节；该切口的前半段，可以暴露跟骰关节。将该切口远端的皮瓣向上牵拉，可以到达距舟关节的外侧部分。暴露距下关节后，同样使用克氏针撑开器可以不费力地撑开，暴露距下关节。使用摆锯、骨刀或者刮勺等任何锋利的工具去除距下关节的软骨面。同样，不要切除过多的软骨下骨。距下关节的软骨面处理，仅需处理后关节面即可，前中关节面可不做处理。同样方法处理距下关节和跟骰关节的关节面，即去除软骨、软骨下骨钻孔以及融合面羽化处理。使用克氏针撑开器撑开暴露关节面很方便，不干扰位于关节间隙的操作。
（6）关节面处理完毕后，接下来一个重要的步上骤就是复位。由于三关节融合手术常常被用来矫正畸形，所以将这三个关节复位到正常的位置非常重要。这是手术的关键。复位次序一般是距舟关节一距下关节一跟骰关节，因此距舟关节是后足畸形的关键点。距舟关节复位成功，后足的畸形就大部分矫正了。有人采用距下关节一距舟关节一跟骰关节的复位次序，也是可以的。
（7）手法复位后，用克氏针穿过关节临时固定，通过X线透视来判断复位是否理想。理想的距下关节力线是：跟骨内、外翻纠正；后足处于5°外翻位置。距舟关节的复位相对复杂，需要根据患者足部畸形的形态，通过相应的外翻、内翻、跖屈背伸、旋转等手法，来达到距舟关节至正常的位置。距舟关节力线是：冠状位处于旋转中立位，没有足的内、外翻；水平位距舟覆盖正常，前足没有内收或外展；矢状位上距骨轴线与第一跖骨轴线平，没有足弓塌陷或高弓。距舟关节、距下关节复位后，跟骰关节通常已经自动复位了，无需施加过多的手法，固定即可。
（8） 固定方式有多种选择，钢板、螺钉、骑缝钉等皆可。融合面植入松质骨颗粒，能够使融合面对合更紧密，但不是必需步骤。如果融合面有缺损空隙，建议植骨。
［术后处理］ 术后抬高以利术肢消肿。鼓励早期收缩肌肉锻炼和踝关节活动。术后2周门诊复诊检查伤口愈合情况。随后根据随访骨愈合情况，一般在6周后患者可以部分负重锻炼（穿行走靴），逐渐过渡到完全负重。
［述评］三关节融合手术具有强大的矫形能力，能够彻底矫正畸形后足到正常力线。对于伴有关节炎改变的后足三关节，融合手术能够明显缓解患者的疼痛症状，稳定后足。曾有人报道通过单一内侧切口来实施三关节融合，但是仅针对后足极度外翻，若作外侧切口矫形，术后会出现外侧软组织不够无法关闭切口的极端情况。单纯做内调切口手术的难度非常高，最近有人提倡融合两关节，即距舟关节和距下关节，来取代三关节融合手术。其理论上的优点是保留了跟骰关节，可减少邻近关节退变的发生率。事实是否如此，尚需要长期大样本的随访数据来证实。
来源--《实用足踝外科手术技术》
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