今天，我们跟随张景明教授的步伐，深入探讨一个在临床上极为常见的冠心病证型——痰浊闭阻证。通过对一份真实病案的拆解，我们将一起学习如何从复杂的症状中抓住病机关键，并掌握张教授“以法统方”的用药思路。
一、病例引入：一位胸闷心痛5年的64岁男性
我们先来看一份门诊病历：
· 患者：何某，男，64岁
· 接诊时间：2023-04-07
· 主诉：胸闷心痛5年余，加重3天。
· 病史：确诊冠心病5年，间断不规范服用降脂、抗血小板药物。每遇劳累、气温下降时症状加重。3天前因下雨降温，症状再次加重。
· 刻诊：胸闷不畅，隐隐作痛，伴倦怠乏力、肢体困重、形体偏胖，便溏，舌胖苔腻，脉沉。
二、理法方药解析：从“痰浊”论治胸痹
拿到这个病例，我们该如何思考？张景明教授在课程中反复强调，辨证是论治的基础。我们来一步步分析：
第一步：抓主症，定病位（理）
· 核心症状：“胸闷不畅，隐隐作痛”。在中医里，这属于典型的 “胸痹”范畴。病位在心胸，病机关键在于胸阳不振，气机痹阻。
· 关键线索：“形体偏胖”、“肢体困重”、“便溏”、“舌胖苔腻”。这一系列症状指向了脾虚湿盛。
· 脾主运化，若饮食不节或素体脾虚，运化失司，水湿就会停聚。
· 湿聚成痰，痰浊内盛，上犯心胸，就会痹阻胸阳，导致胸闷心痛。
· 湿性重浊，困阻四肢，所以肢体困重；清阳不升，头面失养，则倦怠乏力；湿浊下注，则大便溏薄。
· 病机总结：患者核心病机正是 “脾虚失运，痰浊内生，痹阻胸阳”。证属胸痹之痰浊闭阻证。
第二步：定治法，明方向（法）
病机已明，治法自然确立。张教授指出，治疗的关键在于解决“痰浊”和“胸阳不振”这两个核心问题。
· 治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
· 翻译一下：就是把阻塞在心胸的痰湿浊邪化掉，同时振奋胸中的阳气，让气机重新顺畅地运行起来。
第三步：选方用药，丝丝入扣（方、药）
针对这个病机，张教授选用了经典名方——瓜蒌薤白半夏汤 进行加减化裁。
【君药】—— 直击要害，化痰通阳
· 瓜蒌 (10克)：此药善于“化上焦痰浊”，并能利气宽胸，把胸中的痰浊黏滞之物清除出去。
· 薤白 (6克)：辛散苦降，温通滑利。它能“散胸中阴寒，宣胸中气机”，是通阳散结、行气导滞的要药。与瓜蒌相配，一化痰一通阳，相得益彰。
· 半夏 (10克)：燥湿化痰，降逆止呕。这里用其燥湿之力，协助瓜蒌化痰浊，同时降逆以和胃气。
【臣药】—— 加强化痰，理气宽胸
在半夏的基础上，张教授常会加入以下药物，以增强疗效：
· 胆南星 (6克)：增强半夏化痰之功，尤其善化经络、肌腠间的风痰、顽痰。
· 石菖蒲：芳香化湿，豁痰开窍，醒神健脑，有助于改善因痰浊蒙蔽清窍导致的倦怠乏力。
· 枳实：破气消积，化痰散痞。它能下气通便，协助理顺胸脘部的气机。
· 陈皮：理气健脾，燥湿化痰。既能助半夏化痰，又能行气，符合“治痰先治气，气顺痰自消”之理。
【佐药】—— 健脾益气，绝生痰之源
· 茯苓：健脾渗湿。通过健脾，让水湿得以正常运化，从根源上减少痰湿的生成。
· 党参：健脾益气。与茯苓同用，加强健脾之力，扶助正气，使“脾旺则不受邪”。
第四步：随症加减，灵活应变
张教授特别强调，临床病情千变万化，必须根据患者的具体情况进行加减，绝不能一方用到底。课件中也给出了几种常见的加减法：
· （1）痰瘀化热者（如见口干口苦、苔黄腻）：加栀子、竹茹，以清热化痰。
· （2）大便干结者（腑气不通，浊气上逆）：加大黄、桃仁，通腑泄浊，活血润肠。
· （3）胸痛明显者（痰瘀互结，不通则痛）：加郁金、丹参、川芎，活血化瘀，行气止痛。
· （4）心悸者（痰浊扰心或心气不足）：加红景天、远志，益气活血，宁心安神。
三、核心总结与温馨提示
1. 辨证要点：本证（痰浊闭阻证）的辨证关键在于 “胸闷胸痛” + “肢体困重、形体偏胖”，再结合舌象（胖、苔腻）、脉象（滑或沉）。
2. 临床常态：张教授提醒我们，“胸痹或冠心病临床以痰瘀交阻多见”。痰浊和瘀血常常互为因果，胶结为患。因此，治疗时往往需要豁痰通阳、活血化瘀、宽胸理气、温阳散寒等多种方法并用。
3. 用药心法：使用药物时，必须紧扣患者具体的病机，分清主次。是痰重还是瘀重？是寒重还是虚重？只有主次分明，才能药到病除。
✍🏻️希望通过这篇笔记，能帮助大家更好地理解胸痹痰浊闭阻证的来龙去脉。张景明教授在课程中还有更详尽的讲解，欢迎大家反复观看学习。
我们下期再见！
