急诊意识模糊与谵妄:学习笔记

核心提示：意识模糊不是诊断，而是症状。急诊科识别谵妄的关键在于注意力评估——这是区分谵妄与精神疾病、痴呆的核心要点。

一、关键概念速览

1.1 什么是意识模糊？

意识模糊指的是高级脑功能的急性损害，包括：

• 记忆力障碍

• 注意力缺陷

• 意识水平改变

重要区分：

• 意识模糊 ≠ 痴呆（后者是慢性进展）

• 意识模糊 ≠ 精神疾病（后者注意力通常正常）

1.2 谵妄 vs 意识模糊

1.3 核心原则

• ✅ 意识模糊和谵妄是症状，而非诊断

• ✅ 局灶性皮层功能障碍（如肿瘤、卒中）通常不会导致意识模糊

• ✅ 任何影响中枢神经系统功能的疾病都可能引发意识模糊

• ⚠️ 需要立即处理的紧急原因：低血糖、低氧血症、低血压、脓毒症、中毒

二、流行病学与临床意义

2.1 急诊科谵妄的流行情况

• 老年患者谵妄患病率：8% - 17%

• 持续性：急诊科发现的谵妄常延续至住院期间

• 漏诊率高：除非使用结构化评估工具，否则常被漏诊

2.2 为什么容易被忽视？

意识模糊常被当作"其他疾病的附带表现"，被主要病症所掩盖。当患者表现为：

• 孤立性意识模糊

• 无法解释的行为改变

这时候医生才会给予充分关注。

2.3 预后意义

谵妄的存在对患者有重要的负面预后意义：

• ❌ 死亡率升高

• ❌ 功能和认知结局更差

• ❌ 出院回家率降低

三、病理生理学机制

3.1 意识的双重组成

3.2 常见病因机制

1. 底物缺乏

• 低血糖

• 低氧血症

• 低血压

2. 神经递质功能障碍

3. 药物因素

• 神经活性药物中毒

• 药物戒断（特别是苯二氮卓类、酒精）

4. 循环功能障碍

易感因素：已有脑损伤的个体对生理变化更敏感，即使微小变化也可能诱发意识模糊。

四、诊断方法详解

4.1 四大病因类别（必须掌握）

4.2 精神状态改变的助记符（AEIOUTIPS）

4.3 鉴别诊断：谵妄 vs 精神病 vs 痴呆

4.4 关键体格检查发现

提示意识模糊的体征：

• 扑翼样震颤 + 黄疸 → 肝功能障碍

• 发热 + 排尿困难 → 尿路感染

• 注射痕迹 → 非法药物使用

• 失语（流畅/不流畅）→ 优势半球病变

• 言语不连贯、语速异常

• 中毒综合征特征（如血清素综合征）

重要提示：局灶性神经系统体征提示占位性病变或卒中，但只有当大范围皮层功能障碍（伴脑水肿或颅内压升高）时才表现为意识模糊。

五、标准化评估工具（核心技能）

5.1 为什么需要标准化工具？

研究证据：

• 随意的交谈和定向力问题无法在所有患者中发现谵妄

• 低活动性谵妄更常见且更容易被漏诊

• 结构化评估可显著提高识别率

5.2 推荐评估流程

第一步：筛查 - 谵妄筛查量表 (DTS)

• 时间：20秒内完成

• 内容：

1. RASS评分（里士满躁动镇静量表）评估意识水平

2. 注意力测试：倒拼5字母单词（如"LUNCH"或"WORLD"），错误>1个为阳性

第二步：确认 - 简易意识模糊评估法 (bCAM)

• 时间：2分钟内完成

• 用途：确诊谵妄

• 关键：评估注意力、意识水平波动、思维紊乱、定向力

5.3 与其他量表的比较

六、辅助检查策略

6.1 一线检查（所有患者）

6.2 针对性检查（根据临床线索）

感染相关：

• 胸部X线

• 尿液分析

• 血培养、尿培养（发热患者）

代谢/器官功能：

• 血常规（除非怀疑严重贫血，否则价值有限）

• 电解质（钠、钙）

• 肾功能（肌酐、BUN）

• 肝功能（肝性脑病不一定需要氨升高）

• 血气分析（酸碱平衡、高碳酸血症）

• TSH（如有甲状腺疾病线索）

药物/毒物：

• 毒物检测（选择性地，注意假阳性/假阴性）

6.3 二线/高级检查

七、诊断算法

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意识模糊患者入科    ↓【立即处理】- 完整生命体征（+体温、SpO2）- 床旁血糖    ↓【标准化评估】DTS筛查 + bCAM确认    ↓【bCAM阳性】←——————————————→【bCAM阴性】    ↓                            ↓【寻找可逆原因】              【排除器质性疾病】- 低血糖：葡萄糖               → 全面认知/精神状态评估- 低氧血症：氧疗                 （痴呆？精神疾病？）- 低血压：液体复苏- 中毒：解毒剂    ↓【病因调查】病史 + 体格检查 + 针对性检查    ↓【发现病因】←————————→【原因不明】    ↓                     ↓【针对性治疗】          【观察/入院】                      【神经影像？】                      【会诊？】

7.1 需要立即神经影像的情况

• 局灶性神经系统体征（提示卒中、肿瘤、占位）

• 新发神经系统缺陷

• 原因不明的意识模糊（尤其是老年人）

7.2 癫痫后意识模糊的特殊考虑

正常过程：

• 持续时间：通常20-30分钟内改善

异常情况（需警惕）：

• 意识模糊持续>30分钟

• 意识状态无改善

• 考虑：非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)、轻微癫痫持续状态

处理：

• 神经科会诊

• 脑电图(EEG)检查

7.3 意识模糊型偏头痛

• 可能伴有或不伴有头痛

• 发作后通常自发缓解

• 丙氯拉嗪等抗偏头痛药物可能有效

八、经验性管理

8.1 可逆原因的紧急处理

关于"香蕉袋"：

• 成分：硫胺素+叶酸+镁+多种维生素（1L生理盐水）

• 证据：与单独硫胺素相比，无额外获益

8.2 患者安全管理

目标：保护患者免受自我伤害或伤害他人

非药物措施：

• 密切观察

• 家属陪伴（安抚作用）

• 环境调整：调暗灯光、安静环境

约束使用：

• 仅在必要时使用

• 严格遵守机构指南

• ⚠️ 注意：身体约束和导尿与谵妄持续时间延长相关

8.3 药物镇静（用于激越患者）

重要前提：

目前无FDA批准专门用于治疗谵妄的药物

药物选择：

抗精神病药物疗效：

• 数据相互矛盾

• 氟哌啶醇：起效快、有静脉/肌注剂型、ICU人群有积极数据

8.4 其他经验性治疗

九、临床要点总结

9.1 必须记住的"三要三不要"

✅ 三要：

1. 要使用标准化工具（DTS+bCAM）评估谵妄

2. 要优先处理可逆的危及生命的病因（低血糖、低氧血症、低血压、中毒）

3. 要获取基线功能信息和详细病史（家属是关键信息源）

❌ 三不要：

1. 不要将意识模糊当作"正常现象"或"年老表现"

2. 不要在没有排除器质性原因前诊断精神疾病

3. 不要随意将原因不明的意识模糊归因于药物滥用

9.2 关键鉴别要点

9.3 谵妄筛查流程图（记忆版）

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患者意识模糊？    ↓RASS评分 + 倒拼单词（DTS）    ↓异常 → bCAM确认    ↓阳性 = 谵妄 → 寻找病因（AEIOUTIPS）

十、章节练习题解析

第1题

题目：70岁男性意识模糊，初始评估应包括？答案：d. 以上所有（血压、脉搏血氧、体温）解析：意识模糊可能由休克、低血糖、低氧血症引起，这些都是优先评估的危及生命的病因。

第2题

题目：简短筛查工具都关注意识模糊的哪个主要发现？答案：a. 注意力障碍解析：注意力障碍是诊断意识模糊和谵妄的关键发现。所有筛查工具（bCAM、MMSE、QCS）都评估此异常。

第3题

题目：哪种特征提示行为的精神病学原因？答案：a. 幻听解析：

• 幻听：常见于精神疾病

• 谵妄：通常是视觉、触觉或嗅觉幻觉

• 精神病：通常保留定向力（除非严重受损）

第4题

题目：癫痫后意识模糊，20-30分钟无改善应考虑？答案：d. 以上所有（电解质异常、低血糖、NCSE/轻微癫痫持续状态）解析：癫痫停止后精神状态应短期内改善。持续改变需考虑：① 引起癫痫发作伴长期改变的病因；② 持续性轻微癫痫发作。

十一、参考文献

1. Giroux M, et al. Frailty assessment to help predict patients at risk of delirium. J Emerg Med. 2018;55(2):157-164.

2. Han JH, et al. Delirium in the emergency department and its extension into hospitalization (DELINEATE) study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(6):1333-1338.

3. American College of Emergency Physicians, et al. Geriatric emergency department guidelines. Ann Emerg Med. 2014;63(5):e7-e25.

4. Grossmann FF, et al. Performance of the modified Richmond Agitation Sedation Scale in identifying delirium. Am J Emerg Med. 2017;35(9):1324-1326.

5. Noel CB, et al. Emergency department interventions and their effect on Delirium’s natural course. J Emerg Trauma Shock. 2019;12(4):280-285.

6. Devlin JW, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873.

编者注：本文基于《罗森急诊医学》第10版第13章整理，仅供学习参考。临床决策请结合具体情况和最新指南。

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