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心电学习笔记(227)Coumel定律

  • 2026-02-10 01:43:09
心电学习笔记(227)Coumel定律
一开始接触Coumel定律这个概念是在一些竞赛题里面接触的，当时一知半解，感觉有点复杂，当然现在也差不多，刚好同事这几天讲课的时候又提起这个，那就来简单整理一下。本笔记参考书籍为郭继鸿老师主编的《新概念心电图》第4版。
Coumel定律：于1973年首先由Coumel定律提出。Coumel定律认为：
1.预激综合征患者不论旁路位于左侧还是右侧，常发生顺向型房室折返性心动过速，折返环路中由房室结为前传，旁路逆传，心房、心室均参加折返。
2.顺向型折返性心动过速时，心室除极顺序正常，故QRS波时限＜0.11s，属于窄QRS波心动过速；当心动过速发作合并束支阻滞时，激动沿未阻滞的束支下传，心室除极顺序发生改变，QRS时限≥0.12s，属于宽QRS波心动过速，可出现完左或完右阻滞的图形；
3.当预激综合征的旁路所在部位的同侧束支在心动过速时发生束支阻滞，心动过速的折返环路将延长，可使心动周期（RR间期）比不合并束支阻滞时长35ms以上。
以上几点是Coumel定律发生的心电学基础，首先针对群体为：有旁路的预激综合征患者；为顺向型AVRT；如果，宽QRS心动过速RR间期＞窄QRS心动周期35ms以上，说明旁路位于阻滞同侧。所以，简单来说，Coumel定律是用于心动过速性质及判断旁路位置的一种方法。
一开始接触会有点难以理解，结合图形就会比较简单。
图源自郭继鸿老师主编的《新概念心电图》，侵权请联系删除。由郭老师的解释图可以看出来，当顺向-AVRT发生旁路同侧的功能性束支阻滞时，折返环路将延长，导致宽RR间期比窄RR间期延长35ms以上。这个图可以自己画多几下，就更容易理解了。
另外，为了更好的理解，我们还需要明确两个概念：
第一个概念：顺向型房室折返性心动过速的周期，为VA间期与AV间期的相加。
1.AV间期：心房-心室的间期，包含房内传导时间+房室结传导至心室的时间，即前向传导时间。
2.VA间期：也就是心室-心房的间期，包含室内传导时间+旁路逆传时间，也就是逆向传导时间。
在普通心电图上，由于P常常不易辨别，所以AV与VA在普通心电图上很难监测。但是腔内心电图就容易鉴别。食管图也比较容易看。
第二个概念：当我们知道VA间期包含室内传导时间+旁路逆传时间，当发生功能性束支阻滞时，心动过速前传时间不变，改变的是在心室内走的路径，也就是AV不变，但是VA间期延长，而且，VA间期的延长在心电图上的表现为QRS波增宽（心室内走的路径延长），心室除极完毕逆传心房这一段时间也是不变的。
所以，Coumel定律的本质是旁路伴同侧束支传导阻滞时，心动过速的周期值的延长是VA延长的结果，而VA间期延长的本质是室内传导时间延长，表现为QRS波的时限增宽。
结合图例来看一下：
图1.源自郭继鸿老师主编的《新概念心电图》，侵权请联系删除。A图可见心动过速发作时，呈窄QRS波心动过速，RR间期为340ms；而B图发生右侧束支阻滞时，呈宽QRS心动过速，RR间期仍为340ms。窄RR间期=宽RR间期，也就说发生束支阻滞时，RR间期并没有延长，折返环路没变，说明旁路位于束支阻滞的对侧，后经射频消融证实旁路位于左侧游离壁，符合Coumel定律。
图2.源自郭继鸿老师主编的《新概念心电图》，侵权请联系删除。
V1导联前半段呈现右束支阻滞图形，RR间期为360ms，后半段为窄QRS心动过速，RR间期为320ms，宽RR间期比窄RR间期延长35ms以上（本图例40ms），说明旁路位于束支阻滞的同侧，也就是位于右侧。后经射频消融证实旁路位于右侧游离壁，符合Coumel定律。
小结：Coumel定律认为：预激综合征患者旁路位于游离壁时，当同侧束支在心动过速发生后出现功能性束支阻滞时，其心动周期的延长量（与无束支阻滞的时候比较）将超过35ms，心动周期的延长本质为折返在室内传导径路及传导时间的延长。
旁路在对侧的束支传导阻滞时，折返环路没有发生变化，因此尽管QRS波由宽窄发生变化，心动周期的长度不变。
简单来说，如果宽QRS心动过速时，RR间期＞窄RR间期35ms或以上，宽QRS心动过速呈现右束支阻滞→提示旁路位于右侧游离壁；如果宽QRS心动过速呈现左束支阻滞→提示旁路位于左侧游离壁。
以上仅代表个人目前的意见，欢迎各位老师留言赐教、讨论。强烈建议有兴趣的老师回归到书本去细细研读大咖们的著作，更有助于自己的理解和记忆。
最后来看一道竞赛题：
该电生理提示什么？下一个笔记分享。
利益冲突：无
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