胡希恕讲伤寒论:第68条(学习笔记)

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《伤寒论》第68条：过汗致阴阳两虚证治（芍药甘草附子汤证）学习笔记

一、经典原文

【原文】

发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

【注】

本条论述了太阳病发汗太过，损伤人体阳气与阴液，导致阴阳两虚的证治。其核心病机为过汗伤阳损阴，阳气虚不能温煦，阴血虚不能濡养。治疗上以阴阳双补为法，方用芍药甘草附子汤。此条揭示了汗后变证的又一重要类型，并体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗原则。

二、条文深解

【历代注家解读】

本条需重点理解“发汗病不解”、“反恶寒”及“虚故也”的深层含义。

1. “发汗病不解”：

• 辨“不解”之真义：此“病不解”并非指太阳表证未解。因表证未解之恶寒为应有之症，非“反”恶寒。此处的“病不解”是指疾病总体状态未见好转，甚至加重，其病机已发生了根本变化，由实转虚。吴谦在《医宗金鉴》中甚至认为“不”字为衍文，强调是汗后病邪已退，但正气受伤的状态。

2. “反恶寒者”：

• 辨证之眼目：“反”字是关键词。发汗本为祛邪，汗后恶寒理应减轻或消失。现今恶寒反而加重或持续，强烈提示病机已非表邪束表，而是正气内虚。此恶寒乃阳虚失于温煦所致，与表证之恶寒病机迥异。成无己指出：“发汗病解，则不恶寒；发汗病不解，表实者，亦不恶寒。今发汗病且不解，又反恶寒者，荣卫俱虚也。”

3. “虚故也”：

• 病机总括：此“虚”为阴阳两虚。过汗不仅损伤卫阳（气随津泄），导致“恶寒”之阳虚证；亦耗伤营阴（汗为心液），可伴见筋脉失养之证。曹颖甫阐发为：“血分中热度太低，不能温分肉而濡皮毛”，点明了阴阳俱伤的本质。刘渡舟则强调此条与第70条（转实热）对举，揭示汗后虚实两种转归。

4. “芍药甘草附子汤主之”：

• 治则方药：既属阴阳两虚，自当阴阳双补。

三、方剂详解：芍药甘草附子汤

【经典配方】

• 芍药三两

• 甘草三两（炙）

• 附子一枚（炮，去皮，破八片）

• 上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓。分温三服。

【现代常用剂量（参考）】

• 白芍：9-15g

• 炙甘草：6-9g

• 炮附子：6-12g （需先煎）

• 用法： 水煎，分二次温服。

【方解与配伍机理】

1. 君药 - 芍药： 酸苦微寒，功能养血敛阴，柔肝缓急。针对过汗伤阴所致之筋脉失养（如脚挛急等隐含症状）。

2. 臣药 - 附子： 大辛大热，功能温经复阳，固表散寒。针对过汗伤阳所致之“反恶寒”。

3. 佐使药 - 炙甘草： 甘平，一者益气和中，助芍药酸甘化阴以养营血，助附子辛甘化阳以补阳气；二者调和药性，缓附子之燥烈，制芍药之酸寒。

4. 配伍精髓：

• 阴阳双补： 附子温阳，芍药益阴，一热一寒，一动一静，共奏阴阳并补之效。柯琴言：“此阴阳俱虚，故加附子。”

• 刚柔相济： 附子之刚燥得芍药之柔润，则温阳而不伤阴；芍药之酸寒得附子之温通，则益阴而不碍阳。体现了“温阳不伤阴，敛阴不碍阳”的配伍智慧。

• 本方可视为芍药甘草汤加附子，芍药甘草汤主治阴虚筋急，加附子则扩展至阴阳两虚之候。

四、临床特征与辨证要点（方证要点）

【典型方证】

1. 病史： 有发汗过度（或误治，或素体虚弱不耐汗法）的明确病史。

2. 核心症状：

• 恶寒： 恶寒明显，较汗前反而加重，且无发热、头痛、脉浮等表证。此恶寒多为全身性的、喜温喜按的畏寒。

• 筋脉拘急： 虽条文未明言，但根据方药配伍（芍药甘草），常可伴见脚挛急、四肢拘挛疼痛、或腹部挛痛等阴液不足、筋脉失养之症。胡希恕特别指出：“他总是现四肢拘急，或者腹挛痛，你才用芍药甘草加附子呢。”

3. 其他见证： 神疲乏力，面色少华，口不渴或微渴，小便清长或量少。

4. 舌脉： 舌质淡嫩或淡胖，苔白或少苔；脉沉细、或微、或迟无力。

【辨证关键】

• 抓主证： 汗后 + 恶寒反剧 + 脉不浮反沉弱。

• 察兼证： 注意询问有无筋脉挛急疼痛等阴伤之象。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 动态辨证： 疾病是动态变化的，治疗（如发汗）后必须密切观察病情反应，根据“脉证”变化调整治法，切忌固守一法。

2. 知常达变： 发汗多数解表，但亦有伤正之变。见“反恶寒”需敏锐洞察病机已转虚。

3. 治分层次： 阳虚有轻重，阴伤有微甚。本证属阴阳两虚之轻证，故用药平和，附子一枚，非四逆汤之重剂。

【现代临床应用】

• 虚人外感过汗： 体质素虚之人感冒，发汗后出现畏寒、乏力、肢体不适者。

• 各种痛证属虚寒： 如坐骨神经痛、偏头痛、关节痛、胃脘痛、痛经等，辨证见有恶寒、喜温、脉弱，且伴有挛急疼痛者。

• 运动系统疾病： 小腿腓肠肌痉挛（小腿抽筋）、末梢神经炎等表现为拘挛、疼痛、畏寒者。

• 周围血管神经疾病： 血栓闭塞性脉管炎初期、雷诺氏病等见有肢端寒冷、麻木、疼痛者。

七、经方护理要点

本证护理核心在于 “温养结合，防寒护阴”。

1. 病情观察：

• 重点观察恶寒的程度、肢体温度及有无筋挛疼痛的变化。

• 准确测量脉搏，脉象从沉弱转为和缓有力是正气渐复的佳兆。

2. 用药护理：

• 附子需炮制，并先煎30-60分钟以减毒增效。

• 汤药宜温服，以利药力布散。

3. 生活与饮食调摄：

• 保暖避寒： 居室宜温暖，患者需添加衣被，尤其四肢保暖。

• 饮食调理： 宜温补、易消化、富营养之品，如羊肉汤、姜枣茶等，以助阳气阴血恢复。忌食生冷、黏腻之物。

• 休息静养： 避免劳累，以利正气恢复。

八、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 丰富误治变证： 系统阐述了过汗导致阴阳两虚的证治，完善了六经病传变与转归理论。

2. 确立双补法则： 芍药甘草附子汤是阴阳双补法的经典示范，其配伍体现了中医“阴阳互根”的哲学思想。

3. 彰显辨证灵魂： 是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这一辨证论治核心精神的具体体现。

【本篇小结】

第68条虽简，但意蕴深远。

1. 临床指导： 指出汗后“反恶寒”是辨识病机转虚的关键，其病机为阴阳两虚，治宜芍药甘草附子汤双补阴阳。

2. 辨证关键： 临证需动态观察，抓住“反”字背后的病机转变，并与单纯表证未解或纯阳虚、纯阴虚证严格鉴别。

3. 方剂精义： 本方药仅三味，但配伍精当，刚柔相济，阴阳同治，是治疗虚寒性痛证及汗后虚损的良方。

学习此条，要深刻领会张仲景审证求因、随证治之的辨证思维，临证时不被“发汗病不解”的表面文字所惑，而要透过“反恶寒”等现象，抓住“虚故也”的本质。

--THE END--

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