黄连阿胶汤学习笔记(三)

黄连阿胶汤学习笔记（三）

十：案例摘录

1.失眠例

覃某，女，21岁。初诊日期：2018年3月30日。

主诉：入睡困难多年，脚心发烫1年。

现病史：多年前患者无明显诱因入睡困难，夜间10时上床，辗转反侧至凌晨2时睡着，上午6时～9时醒，夜间梦多，噩梦。脚心发烫1年，夏天需用冷水泡脚才能睡着，冬天需把脚伸出被子。饮食嗜辛辣。

刻下症：入睡困难，夜间梦多，脚心发烫。全身偏畏热，无口干口苦，无胸闷心烦，额头与背后汗多，纳可，月经正常，二便调。

查体：精神萎靡，舌尖红，有齿痕，苔白，脉细。

方证辨证：《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”笔者临床体会到黄连阿胶汤的方证是：精神萎靡，心中烦，失眠，手足心热，舌红少苔。本案患者入睡困难，夜间梦多，脚心发烫，精神萎靡，舌尖红，脉细，符合黄连阿胶汤的方证，故方证辨证为黄连阿胶汤证。

诊断：不寐，黄连阿胶汤证。

治疗：方用黄连阿胶汤。

黄连20g，黄芩10g，白芍10g，阿胶珠15g。

7剂，日1剂，水煎服，每剂汤药放温后加2个鸡子黄搅匀，分2次晚饭前半个小时、晚饭后1个小时服用。

二诊（2018年4月7日）：患者诉已服药4剂，晚上11点上床，数分钟后即能睡着，早上8～9点醒，已不做梦。脚心发烫好转约50%。

治疗：原方继服。

三诊（2018年4月9日）：患者已服药7剂，诉脚心发烫感已痊愈。

2.皮肤病例

这是二十五年前的事情。我（大冢敬节）妻子为顽固皮肤病所苦。皮疹大致呈圆形，以两颊为中心向外扩展，瘙痒，色微红，干燥，有微小的皮屑。遇强风或日光后，红色变浓，瘙痒加重。

我打算用内服药物来治疗，先后投予大柴胡汤加石膏、大黄牡丹汤加薏苡仁、桂枝茯苓丸和黄连解毒汤等，治疗达百日之久，未见任何效果，反而有加重的倾向。最后甚至认为用汉方可能无法治愈了。

于是我改变了治疗思路，反复考虑后，用阿胶滋润皮肤的干燥，用黄连、黄芩祛除皮疹的发红与热感，便投予了黄连阿胶汤。该方效果显著，服药一次后，皮疹发红即变淡，一周后瘙痒消除，约一个月后痊愈。

我从这里得到启发，知道了对于这种皮肤病黄连阿胶汤有效。后来用该方治愈了多例妇人颜面的皮肤病。应用黄连阿胶汤的指征是，皮疹小、隆起不明显、疹色带有红色、干燥等。

3.面部红斑例

这个女的当时30岁，是4年前一个冬天来看，面部红斑瘙痒反复5年了，比大冢敬节夫人的还重，口干喜欢喝水，情绪容易兴奋，讲着讲着就脸红起来，就手舞足蹈起来。看病时也一样，说自己容易疲劳，兴奋了以后就感到非常疲劳，可能就是体能不足，这种兴奋就是虚性兴奋。真正的体能好一直兴奋也没关系，而又容易兴奋，又容易疲劳，这种就是虚性兴奋。平时心烦、失眠、小便黄大便黏滞，特别是舌头又光又红，无苔，舌尖红绛有刺，好像杨梅一样。脉象细微数。腹诊心下痞，压下去有点硬，再压压就没有了，感到没有底力了。整个腹肌比较松软。直接的印象就是黄连阿胶汤证。这是基于对方证特异性症状、应用症状的了解，特别是大冢敬节的那个病例的影响，使我马上就想到了这个方子。然后就要与相似方证，如消风散证、荆防败毒散证等进行方证鉴别。 

处方:黄连10g、黄芩10g、赤芍10g、阿胶10g烊化、鸡子黄1个，6剂。服药后，面部红斑明显消退。因为已经反复了5年，有时候发作，有时候全好，故可能凑巧也不一定。我就跟患者讲，好了最好，但可能还会反复。瘙痒消失，睡眠变好，继续吃7天，皮疹瘙痒慢慢消失了，跟第一次比也稳定了，心烦、失眠明显减少，坚持服药1个月基本上治好。但是半年以后，由于工作劳累，睡不好，面部红斑又发，并伴有头晕，腹部隐隐作痛。其他脉证、腹证和之前差不多。还是用这个药，考虑头晕，加生地15g，天冬10g。因为舌红、舌尖艳红，头晕考虑到是津液不足，所以黄连阿胶汤加生地、天冬。这个加减法是学叶天士《临证指南医案》治疗头晕中风的。接下去基本好了，到目前都没有找我。

4.紫癜例

患干燥综合征、血小板减少性紫癜的肖女士今天是第三次来诊，她的血小板已经升到130×109/L，精神状况也非常好。她非常满意中药的疗效。近半年来，她为了治病已经花去了数万元，而现在仅仅是6味药的中药方，就让人很快恢复了健康，这能不让她充满感激之情吗？

肖女士丰腴白皙，一直身体很好，从未生病，但今年夏天突发心动过速，在医院检查发现血小板只有16×109/L，后被确诊为干燥综合征引起的血小板减少性紫癜，随后又做了脾脏切除手术，术后同时服用激素，血小板一直维持在30×109/L左右。一个半月前，她经人介绍来就诊，希望通过服用中药出现奇迹。那时的她下肢紫癜，每天肌肉注射以后往往瘀紫一片且难退；同时异常口渴，饮水多，晚上睡眠差，身上出汗，手足心热，视物模糊，四肢麻木，大便干结如栗。询得月经半月一行，量多，有血块。舌暗红，舌面干燥，脉滑数，102次/分。我的处方：黄连6g，黄芩20g，制大黄10g，生地40g，白芍30g，阿胶20g。服药2周后复诊，肖女士兴奋地告诉我，药后1周查血小板上升到98×109/L，同时患者皮下紫癜消失，大便畅快，盗汗消失，视力亦恢复，睡眠佳，针眼恢复快，其间经来血块消失，激素使用量减少；脉滑，90次/分。我将生地加至50g，白芍加至40g，嘱咐患者继续服用，并停服激素。经过一个多月的治疗，她的血象已经恢复正常，我也非常高兴。

她所用的配方是经方三黄泻心汤与黄连阿胶汤的合方。

5.崩漏例

一个姓张的妇女，38岁，因为月经量多，每次经后都心烦心悸，失眠烦躁。初诊石，发现她脸很红，眼睛有血丝。另有口苦口干，饮水不多，手心、脚心都汤，舌色深红，脉象细数，腹肌较软缺乏弹力，但是腹直肌拘挛。根据长期月经量多、舌红、脉象细数、腹肌软等脉证就可以诊断为阴虚内热证。患者主诉是心烦心悸，失眠烦躁，符合少阴病的阴虚热化证，就给她黄连阿胶汤6贴。

处方：黄连5克，黄芩10克，生白芍10克，阿胶10克，鸡子黄1枚。

服了3贴以后，患者就告诉我症状有缓解，特别是失眠、烦躁、心悸感到有好转。这个方子，前后吃了3个月。为什么吃这么长？虽然失眠、烦躁证状好的比较明显，但还要把月经的量多减下来。不然的话，病根在那里，即使治好了，过一段时间还是会反复的，所以要坚持3个月的时间。治疗后，心悸、失眠、烦躁的症状逐渐消失，月经量趋于正常。

按：《宋本伤寒论》第293条云：“少阴病八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”柯韵伯《伤寒来苏集》指出：“热在膀胱而便血，是指小便言，轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤可治。”从这个病例来看，“热在膀胱，必便血也。”其“便血”也包括妇女的崩漏出血。我也经常用黄连阿胶汤治疗失眠患者。对于符合“少阴之为病，脉微细，但欲寐”“心中烦，不得卧”这些典型病况的虚证患者，我的经验是：早餐空腹用轻剂量的麻黄附子细辛汤之类的阳升散的药方，促使白天精神兴奋，晚上则服用黄连阿胶汤养阴安神，帮助睡眠。

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