胡希恕讲伤寒论:第57条(学习笔记)

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《伤寒论》第57条：汗后余邪复聚证治（桂枝汤法）学习笔记

一、经典原文

【原文】

伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

【注】

本条论述太阳病（多指伤寒表实证）经发汗后，表证虽暂解，但半日左右，因余邪未净或复感外邪，导致病情复发的证治。其核心病机为汗后表邪未尽，或卫气暂虚，邪气复聚，营卫复又失和。治疗上提出“可更发汗”，但强调不可再用峻汗之麻黄汤，而宜选用药性温和的桂枝汤。此条确立了汗后复发及汗后不解的治疗原则，即“一汗不解，可再汗；但方随证变，麻后宜桂”。

二、条文深解

【胡希恕及历代注家解读】

本条承接前文，对汗法后的变证及治疗策略进行深化，需分层理解。

1. “伤寒发汗已解”：

• 治疗经过：此处“伤寒”，多指太阳伤寒表实证（麻黄汤证）。经过发汗（如服用麻黄汤）治疗后，汗出热退，主要症状消失，病情看似痊愈（“已解”）。

• “已解”之深意：此“解”可能为暂时缓解，而非病根彻底清除。提示可能因汗出不彻、调理失宜或正气不足，导致病邪未能尽去。

2. “半日许复烦”：

• “烦”之义：此处泛指发热、心烦不安。成无己注：“烦者，热也。” 这表明体内有热，并非完全平和。

• 病机分析：此“烦热”再现，主要原因有二：一是余邪未清，停药过早，半日后余邪复聚；二是汗后腠理空虚，卫外不固，轻微外邪侵袭即可引动残余病气再度为患。清·吴谦言：“至半日许，身复热者，是表邪未尽退而复集也。”

• 复发征兆：“半日许”指半天左右，说明病情反复较快。“复烦”是复发的关键指征。

3. “脉浮数者”：

• 脉证合参：脉浮，提示病位仍在表；脉数，主有热。脉浮数共同表明，邪气仍在太阳之表，且正邪交争，有化热趋势。此为再次使用汗法的脉象依据。

4. “可更发汗”：

• 治则再确认：既然表证再现（复烦、脉浮数），治疗大法仍当遵循“其在表者，汗而发之”的原则，故曰“可更发汗”。

• “更”字关键：“更”有“再次”、“改变”双重含义。既指再次发汗，更暗示需要改变发汗的方法与方药。

5. “宜桂枝汤”：

• 护正考虑：前已发汗，腠理已开，津气略有耗伤。麻黄汤为发汗峻剂，此时再用恐过汗伤阳损阴。如《医宗金鉴》所言：“其不用麻黄汤者，以其津液前已为发汗所伤，不堪再任麻黄。”

• 病机契合：此时病机已非纯属表实闭塞，更兼营卫失和。桂枝汤能解肌发表、调和营卫，发汗力缓而兼扶正，尤宜于汗后表邪未净或复感之证。柯琴指出：“麻黄汤乃纯阳之剂，不可以治烦。桂枝汤内配芍药，奠安营气，正以治烦也。” 胡希恕先生也强调：“服过麻黄汤表不解，再解表就得用桂枝汤。”

• 方药选择之理：此为条文精髓。为何不用初次发汗的麻黄汤，而宜用桂枝汤？

三、方剂详解：桂枝汤

（组成、方义同前，此处着重其在本证中的特殊意义。）

【本方在此证中的配伍意义】

• 桂枝配芍药：一散一收，调和营卫，在微汗中解肌祛邪，尤适于汗后营卫不和之“复烦”。

• 生姜、大枣、甘草：顾护胃气，滋汗之源，防再次汗出伤正。

• 全方作用：轻解表邪，重调营卫。通过调和内在气血阴阳，使身体自然微汗出而邪去，避免峻汗伤正。

四、临床特征与辨证要点（方证要点）

【典型方证】

1. 病史：太阳病发汗后（尤其是麻黄汤汗后），表证暂解。

2. 复发症状：半日左右（或较短时间内）再次出现发热、心烦（复烦），可伴有轻微恶风。

3. 关键脉象：脉浮数，但可能不似初病时浮紧有力。

4. 体质或背景：可能素体偏弱，或汗后调护失宜。

【辨证关键】

• 抓住“汗后复烦+脉浮数”这一组合。

• 鉴别“复烦”非里热独盛（如阳明经证之大烦渴），亦非邪传少阳（如往来寒热、口苦咽干）。

五、鉴别诊断

六、临床思维与现代临床应用

【临床思维精髓】

1. 动态观察：疾病是动态过程，汗后需密切观察，防其复发或传变。

2. 方随证转：治疗需根据病情阶段和正气状态及时调整。初病表实宜麻，汗后不解宜桂。

3. 护正为先：始终顾护津液阳气，尤其汗下之后。

【现代临床应用】

• 感冒、流感汗后复发：服用西药发汗或中药解表后，体温下降，但短时间内再次发热，周身不适，符合上述病机者。

• 体虚者反复外感：素体气虚、卫外不固，易感外邪，见上述脉证者，桂枝汤可扶正祛邪。

• 某些感染性疾病后期：经抗生素等治疗后，大邪已去，但遗留低热、乏力、微恶风等，辨证属营卫不和者。

七、治疗方向与参考方剂

八、经方护理要点

本证护理核心在于 “扶正祛邪，防复感”。

1. 汗后调护（防复发关键）：

• 避风保暖：汗后腠理疏松，极易重感外邪，需特别注意保暖，避免吹风受凉。

• 饮食清淡：宜稀粥、烂面等易消化食物以助胃气，忌生冷、油腻。

• 休息静养：保证充足休息，使正气得以恢复。

2. 复发后用药护理：

• 服用桂枝汤时，仍需遵循温服、啜热稀粥、温覆的将息法，以助药力，取微似汗出为度。

• 密切观察汗出情况与体温变化，中病即止。

九、经典误案警示

【案例：汗后复热误用清下】

• 案情：患者太阳伤寒，予麻黄汤发汗后热退。半日后复发热，医见发热、脉数，断为内热，投以清热泻下之剂。

• 误治分析：未能识此“复热”乃表邪未尽，复发于表，非里热结实。误用清下，引邪入里，可能导致邪陷心下成痞，或损伤脾胃阳气。

• 正确治法：据第57条，此证仍属表证，宜桂枝汤微汗和解。

十、条文理论价值与本篇小结

【理论价值】

1. 完善汗后变证治疗：明确了汗后表证复发的病机与治法，丰富了六经病传变与转归的内容。

2. 确立“麻后宜桂”原则：确立了太阳伤寒汗后，若表证未尽或复发，不可再施峻汗，当改投调和之剂的重要治疗原则。

3. 体现动态辨证：展示了根据病情变化（汗后）灵活调整方药（麻改桂）的辨证论治思想。

【本篇小结】

第57条虽简，意蕴深远。

1. 临床指导：指出汗后病情反复时，需仔细辨证。若确为表邪未尽，仍可发汗，但方药须由峻转缓，宜桂枝汤。

2. 警示意义：告诫医者汗法非一汗了之，需预见汗后变化，且严禁连续使用峻汗之剂。

3. 思维启发：体现了中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的活的灵魂，以及顾护正气的一贯宗旨。

学习此条，要与第42、44、45条等互参，深刻理解桂枝汤“调和营卫”的广泛用途和汗法的灵活应用。临证见汗后复发者，当思本条之训。

--THE END--

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