跟诊老中医学习笔记:5个看病用方的实用经验
- 2026-01-10 03:51:43
跟诊老中医学习笔记:5个看病用方的实用经验
中医书友会 第3590期 I导读：本文是作者跟随胡康才老中医的心得笔记，主要涉及咳嗽、胁痛、耳鸣、紫癜、眩晕五病的治疗经验，非常值得借鉴。同时提示我们在辨证时应注意全面把握患者临床特征，遣方用药当丝丝入扣，而不要陷入思维定势。（编辑/依伊） 点击文章底部右下角【点赞】【在看】 建立深度阅读(友谊)关 
随师小记
作者/马利杰
胡师接过病历阅毕，即观病者咽喉，又问及咳嗽时状况，谓：患者咽红、悬雍垂肿大，此因邪毒壅结咽喉，阻于肺道，肺气不利，故咽痛咽痒时咳嗽数声，并非肺失清肃之故。 倘若过用止咳药，使肃降太过，反致气机逆乱，则会加重咳嗽。故治疗时首当解毒利咽，待咽喉利，肺道通，则咳嗽自愈。 
处方 蒲公英15克，大青叶15克，鱼腥草15克(后入)，连翘15克，射干10克，僵蚕10克，麦冬10克，生甘草5克 服四剂后，症状有减，再服四剂，咽痛咽痒消失，咳嗽也随之而愈。 二、止胁痛非必用理气之品
有一位70岁高龄妇女，原有慢性肝炎史，近则肝区疼痛较剧，西医检查无异常发现。 自诉：口干，目赤干涩，视物模糊，舌质红少津有瘀点，脉细弦。 胡师诊为肝阴不足，肝脉失和。 
处方 余见此处方，问胡师：“通常治胁痛，多辨为肝郁，用药亦多理气止痛，即使对肝阴不足者，一贯煎中亦用川楝子一药，而此方中为何不见理气之品？” 胡师曰：“一贯煎虽为肝阴不足，肝气不疏者而设，然肝阴虚者也应有轻重之分。此例实为阴血大伤，肝脉失和之证，如用理气之品，不仅不能和络止痛，反有增加耗阴之虑。因而于养阴和络方中加入当归、丹参之药，使肝体得养，肝脉复和，疼痛也会随之而减。” 药后果然获效，再诊时已诉疼痛缓解，再予原方续服而愈。 此后，余遇肝阴亏损较甚而胁痛者，乃慎用或不用理气之品，遵胡师意适当加入活血和脉之药，确能缓解疼痛。 三、耳鸣者须辨析症因所在
耳鸣者，常责之于肾。余随师诊一位26岁男性患者，自诉：耳内嗡嗡作响，旷日持久，并伴神疲乏力等症。 余认为肾开窍于耳，此病责之于肝肾不足，便欲处方。 胡师又仔细问诊，其诉纳食长期不振，食后腹胀，口水痰沫较多，时有头昏头胀，舌苔白腻，脉细而带滑，并无明显肝肾亏虚之证。又问及以往治疗经过，其服用耳聋左慈丸，六味地黄丸等药见效不显。 胡师曰：“耳鸣者，虽多见于肝肾亏虚，然李东垣在《脾胃论》一书中载有脾虚耳鸣者，在《东垣十书》中又创订‘益气聪明汤’一方。此例因脾虚湿阻，中气不足，清阳不升，耳窍失养之故，治应补中益气，健脾升清，化湿利窍。” 乃处方以益气聪明汤中去黄柏、白芍，加仙半夏10克、生米仁30克。 诊余，余即翻阅《脾胃论》一书，确有如此记载： 不久患者复诊，五剂药后，耳鸣即减；又服七剂，脾健湿除，耳鸣亦愈。 四、消紫癜喜妙用黄芪知母 治原发性血小板减少性紫瘢，胡师颇有经验。 有一女性患者，周身有数十块大小不等的紫癜，查血小板仅4.6万/立方毫米。患者形瘦体弱，面色少华，纳谷欠馨，牙宣时作，苔滑脉细，此乃气不摄血，血溢于脉外，终致气血两虚之证。 胡师在大队益气药中配用知母，用量与黄芪相等，均是30克。 余问：此患者气虚脾弱，用此寒凉宜否？胡师开毕处方后曰：“待观疗效，再作解答。” 七日后，患者复诊，喜笑颜开，不仅症状好转，周身紫癜小者不见，大者已减。 胡师乃曰：“此患者以气血两虚为主，又有脾胃虚弱之证，用知母似为不宜。然气属阳，补气虽能摄血，但大剂补气又恐温动血脉；血属阴，知母有滋阴之效，既可入脉凉血，又有助生气养血，特别是气血两虚者，实可用之。至于知母寒凉败胃碍脾之虑，大可不必。” 因此，治原发性血小板减少性紫癜，在辨证的基础上，投等量黄芪、知母，疗效颇为满意。 五、除昏眩善配以磁石效显 头昏、眩晕症状，临床甚多见，有仅诉此症者，但更多与他症并存者，其病因各异，证治亦非单一。胡师在辨证用药的基础上，善配伍灵磁石一药，屡获佳效。 其常用配伍方法是：气血两虚者，配黄芪、当归身；肝阳上亢者，配石决明、嫩钩藤；痰湿上蒙者，配半夏、厚朴；肝肾亏虚者，配杜仲、桑寄生。 曾遇一女子，年方30，主诉：头昏较甚，动则气急，神疲乏力。查血红蛋白6克%。 胡师嘱我在补益气血药中入灵磁石一药，谓其既有养血之效，又有补气纳气之功。服药一周后，患者血红蛋白略有升高，然头昏症状却大为改善。 胡师亦常以温胆汤配磁石治美尼尔氏综合征。 一女性患者，年有35岁，头目昏眩发作二天，西医诊断为美尼尔氏综合征。自诉：头晕，两目紧闭，如欲睁开则视物旋转而跌仆，耳内轰鸣作响，泛恶作呕，苔白微腻，脉滑。 证为痰湿内阻，上蒙清窍。治拟化痰湿、利清窍。 
处方 一剂症减，五剂悉除，再予三剂，以巩固疗效。以往发病，皆过半月方平。此次服用上药，康复较前为快。 
口臭？名医传秘诀，口气吐芬芳 陈士铎重用白芍，治经年难愈的郁怒胁痛
—版权声明— •文章出处《中医杂志（1984）》丨作者/马利杰丨荐稿/居业丨编辑/依伊丨校对/小贾。
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作者/马利杰
简介：胡康才，男，1925年12月生，浙江省绍兴市人，出生于中医世家，从事中医内科。 |
余在上海市北站医院中医科学习期间，随师胡康才老中医临证，常受其指点，颇获教益。胡师治学严谨，用药独具匠心，有较丰富的临床经验。现将其经验，介绍如下。
一、治咳嗽莫妄投宣降之药
余遇一咳嗽者，病程一月有余，胸透等检查均正常，迭进止咳化痰等药无效。
自诉：干咳无痰，咽痛咽痒时作，苔薄脉数。
余辨证为肺阴不足，清肃失令，即以沙参麦冬汤为主，加入款冬、紫菀、枇把叶等药。
生地15克，杭白芍24克，鲜石斛15克，炙鳖甲15克(先入)，桑椹子15克，五味子6克，当归10克，丹参10克，二至丸20克(包煎)，甘草5克
①脾不及则令人九窍不通，名曰重强。
②头痛，耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也。
知母原不甚寒，亦不甚苦，尝以之与黄芪等分并用，则分毫不觉凉热，其性非大寒可知……有谓知母但能退热，不能滋阴者，犹浅之乎视知母也。
——张锡纯《医学衷中参西录》
灵磁石30克(先入)，姜半夏10克，广陈皮10克，姜竹茹10克，枳壳10克，云茯苓10克，川朴6克，代赭石15克(先入)，生姜3片，大枣15克，甘草6克
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