经方躬行录学习笔记77-当归四逆汤

经方躬行录学习笔记77（原文版权归闫云科先生）

当归四逆汤

【原文】

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。(351)

【组成】

当归10g桂枝10g白芍10g细辛10g通草6g炙草6g大枣25枚

【煎服】

水浸20分，煎30分，约600毫升，分早、午、晚服。

【主治】

猝中寒邪，少腹疼痛，手足厥冷，脉细欲绝。

【加减】

内有久寒者，加吴萸10g、生姜24g、白酒30毫升。

【禁忌】

1．亡阳之手足厥冷者，忌之。

2．肝气郁结之四逆者，忌之。

3．阳极似阴、或热深厥深之四逆者，忌之。

【类方】

1．四逆汤：同可治手足厥冷。不同者，四逆汤证因吐、泻剧烈，或大汗出，致阳气衰亡，病势急迫，除四末冷外，额、耳、鼻尖、鼻息皆冷。当归四逆汤证为血虚寒郁，病势缓慢，以指尖冷为特点。故一者脉微，宜急治；一者脉细，宜缓图。

2．四逆散：同可治四末逆冷。不同者，四逆散证为肝失条达，阳气内郁，其脉沉弦，而非脉细欲绝。

【运用】

1．喉闭塞者，不可发汗，发汗则吐血，气欲绝，手足厥冷，蜷卧不能自温。又脉弱者，不可发汗，发之则寒栗，不能自还，并当归四逆汤主之。(《伤寒六书》)

2．此方证，以热手按之则如蛙鸣，又腹中或左或右，病人自觉有冷处，或自腰至足股处，或左足全体觉冷证，是用此方之标准也。(《皇汉医学·餐英馆治疗杂话》)

3．半身不遂二年，伴舌淡苔白，脉沉滑无力。(《经方验》)

4．鼻炎，子宫脱垂。(《汉方临床三十年》)

5．内科：平素血虚，寒入营络之腰股足痛，四肢关节痛，胸痛，心包络痛。儿科：小儿发痉，小儿麻痹。妇科：因感寒而起，特别是在月经期受寒而引起之经期腹痛，寒疝痛，行经时四肢麻木抽搐，经期手足厥寒，甚至昏迷，产后受寒成痉，阴缩，子宫下垂或脱出。外科：脱疽、两腿郁血之红斑肿痛，冻疮，少腹部位特别是近髂窝处之肿块硬。(《伤寒论方运用法》)

6．肢端紫绀症；肢端感觉异常症；血栓闭塞性脉管炎；旋前圆肌综合征；肩关节周围炎；颈椎病；寒瘀头痛；坐骨神经痛；小儿麻痹症；运动性癫痫；拘挛症；消化性溃疡；胃痉挛；急性胆囊炎；肝炎后综合征；习惯性便秘；慢性荨麻疹；多形性红斑；冻疮；皮肤皲裂；痛经；原发性不孕。（李培生《伤寒论》)

7．阳痿。伴头晕，便稀，舌淡苔白腻，脉沉细。(《北京中医杂志》1988;5:38)

8．缩阴。受寒湿而发，伴手足厥冷，脉微细，舌润。(《治验回忆录》)

9．头目不清一年，伴双手发冷，舌红少苔，脉细。(《伤寒解惑论》)

10．呕吐胁痛。产后二月，忽战栗胁痛，呕吐清水，面红中带青，脉微弦细。(《谢映庐医案》)

其他运用：

1.治疗脉管炎（血栓闭塞）。

2.治疗阴疽。厥阴肝经循行部位，头面两侧、耳朵前后、咽喉、乳腺、腹股沟、睾丸的各种阴疽，包块质地中硬，皮色不变，不痛、微痛或按之痛，脉微细、沉细，苔薄白。加橘核、荔枝核各10g。

3.治疗睾丸炎。肝经寒热错杂的睾丸炎，脉细弦，苔微黄，合龙胆泻肝汤，加橘核、荔枝核各10g。

4.治疗妇女富贵手，手掌湿疹、角质化、脱皮，加丹参、川七、桑枝、姜黄、薏苡仁。另外用紫云膏外敷，或用韮菜煮水泡洗效果也不错。

5.治疗疝气（嵌顿疝），病因厥阴受寒。嵌顿疝多有饮水吐水，兼有水逆证的合五苓散。

6.三叉神经痛。一侧头痛，耳中痛，或伴有牙痛，夜间加重。

7.骨结核。化痰核加牡蛎、白芥子、苍术，肌肉萎缩加怀山药、建曲、二芽，胃寒加吴茱萸、炮姜、砂仁。

8.治疗五更泻。五更泻也可用四神丸（吴茱萸、五味子、肉豆蔻、补骨脂）。陆渊雷用真武汤。

9.血虚寒凝腰腿痛，加附子、牛膝、枳壳、狗脊。

10.费维光治疗脚热病。木通用石菖蒲代。

【浅议】

此温经散寒，活血通脉，为治寒邪直中厥阴之方。临床使用以猝然中寒，少腹疼痛，手足厥寒，脉细欲绝为目标。

本证素体血虚，复感受寒邪（血管，尤其末梢血管收缩，血液循环不畅），气血郁遏，失荣于脉，出现手足厥寒，脉细欲绝。吴昆《医方考》云："手足厥寒，责阳气外虚，不温四肢：脉细欲绝，责阴血内弱，脉行不利。"因寒凝血滞，脉络瘀阻，不通则痛。腹为至阴，厥阴之脉绕阴器而抵少腹，故少腹拘急疼痛，牵引前阴、睾丸疼痛，日轻夜重，甚者有缩阴、缩阳发生。手足厥寒特点为虽覆厚被，至晨不温。并伴有面色、爪甲苍白，色暗不华，阴囊发冷，腹直肌紧张，肢节冷痛，经行后期，经来腹痛，带多清稀，口不干，不思饮，舌淡白，苔润滑，脉沉细迟等血虚寒凝症状。治当温散寒邪，养血和营。方中桂枝、细辛辛温散寒，以解外邪，当归、大枣补血充脉，通草行滞，是方温阳补血，阳气足则手足温，阴血充则脉自复。

脉细欲厥，为本证主要症状。《素问·脉要精微论》云："脉者，血之府也。"阴血盈足，阳气冲和则脉充肢温。脉细者，乃阴血亏虚，寒邪凝束，血管收缩之象也。评切时，虽指下沉细，然清楚可数，与脉微欲厥不同。微脉主阳虚，诊之有微弱如丝，若有若无之感，为涩脉、细脉之复合脉。昭示阳衰阴盛，为四逆汤、四逆加人参汤脉也。故一者温通血脉，一者回阳救逆。

内有久寒者，指内脏之沉寒痼疾也。即素日中焦虚寒，有痰饮宿疾，症见喜温畏寒，不欲食冷性饮食，偶食之，或腹痛、或干呕、吐清涎、或泄泻，腹中有振水音，及疝瘕转筋、妇人带下是也。荫岚云："久寒不但滞在经络，而且滞在脏腑。"当归四逆加吴茱萸生姜汤，为血虚久寒，兼有痰饮之治方。或谓既属久寒，何不投干姜、附子而用吴萸、生姜？曰：虽久寒，然毕竟阴血虚弱，干姜、附子大辛大热，耗津劫液，用之不宜，吴萸、生姜以温中降浊、宣散水饮为能事，为其他辛热药物不能替代，是以用之。

【病案】

1．便秘

李某，女，38岁，大便干秘四年。因子宫全切，术后盆腔感染，连续使用抗生素月余而起。三五日一便，多靠果导片、开塞露完成，中西药迭进，终无效应。

患者畏寒甚，虽至夏仍重衣厚被，茶饭稍冷即腹胀肠鸣，便秘尤甚。手足发冷，神疲欲寐。腰膝酸软，头晕耳鸣。胃纳尚可，口干不思饮。医与辛热，随即上火感冒、发热头痛。输注抗生素、激素数日，方可热退痛止，故虽虚寒而不敢温补也。望其舌，体胖质淡少苔。诊其脉，沉细无力，触其腹，松软不痛。

子宫全切系因子宫肌瘤出血过多而施。阴血亏虚之体，使用抗生素月余，无异于寒邪直中。气血郁遏，失荣于脉，非仅脉因血少而细、手足缺血而冷，大肠亦因血少，失于温煦、传道失职而大便维艰。冷则腹胀肠鸣，神倦欲寐，为太阴、少阴虚寒证也。血虚寒者，当归四逆汤证也，太阴、少阴虚寒者，理中四逆证也。多病兼见，则多方相加，至于每服热药即上火感冒，以余猜度，药轻寒盛故也。寒邪畏强凌弱，拒热于外，致打蛇不成被蛇咬，故宜重剂进之，若大军压境，何患寒阵不破。拟：

当归30g桂枝30g白芍30g细辛10g炙草10g附子30g干姜30g白术30g陈皮15g生姜50g红枣12枚三剂

二诊：大便畅，日一行，肢冷畏寒减轻，如沐煦阳，且无上火之象。为求速效，原方附子、干姜更加30克。五剂。

三诊：畏寒肢冷消失。然饮食稍冷，或停药数日仍腹不适、便不畅。此寒邪未尽、阳气未复也。三尺冰冻非短期可融，嘱服附子理中丸一月，则送暖春风，为期不远矣。

2．四肢冷痛

张某，女，58岁，五台县人。四肢冷痛二年余，由腊冬受寒而起。初痛在末端，后渐向上延伸。去岁夏季轻缓，然今夏疼痛不减，痛剧时肢体箍束、手足厥寒。乡医院服汤药、天麻丸月余不效，于2008年5月21日来诊。胃纳可，口不干，大便一二日一行。舌淡红，苔薄白。双手不温，脉象沉细。

观其脉症，此寒邪袭侵，经脉不畅，四肢失于温养而作痛也。治当温经散寒，养血通脉。拟：

当归10g桂枝10g白芍10g细辛10g炙甘草6g通草6g红枣25枚，服前兑白酒10毫升，三剂。

二诊：四肢转温，疼痛大减。寒凝解，经脉畅，血运复常也。

守方五剂。

3．腹胀

古某，女，39岁，干部。胃脘胀满12年，胃镜检查：肥厚性胃炎。超声波提示：胆囊炎、胆囊息肉。中西药迭进而无效，唯理中丸症状可减。望其面色泛青，舌质淡，苔薄白。询知着凉、秋后憋胀尤甚，胀剧时吐净方止。饮食无味，泛酸，嗳逆，口不干苦，大便干秘不畅，日一行。头痛神疲，手、足、臀发冷，至晓不温。月经准，量少，经期腹痛，小腹下坠。诊其脉，沉弦细。触其腹，腹软，微膨隆，无压痛。

脉证观之，此中阳虚弱、阴血不足，陈寒凝滞中焦、血脉之证也。治当温中、温经，散寒除胀。理中丸可治中焦虚寒，血脉之寒非所宜也。拟：

当归10g桂枝15g白芍10g细辛10g炙甘草6g通草6g吴茱萸10g厚朴18g生姜10片红枣25枚三剂

二诊：腹胀减，胃纳增，饥饿感甚显，大便畅。手足较前为温，臀仍冷。昨日因事进食太迟，食后恶心呕吐，至今仍不适。寒邪散，脾胃复，然"调其饮食，适其寒温"不可忘也。拟：

上方加半夏10g五剂

三诊：腹胀止，大便日一行，知饥思食，精神大好。手足、臀虽有改善，然仍需温煦。

守方十剂

4．膝胫冷痛

刘某，女，60岁。膝胫冷痛三月余，喜温喜按，夜间痛甚，白昼活动则轻。近又泄泻半月，由食水果引起，日三四行，便前腹隐痛，里急。胃纳尚可，口不干苦。望其形瘦神疲，面色少华，舌淡红，苔白腻。诊得脉象弦细。触其腹，腹壁薄弱，腹肌挛急，腹内无压痛。

观其脉症，此寒凝血滞、寒湿困脾也。素体血虚，寒邪侵袭经脉，气血运行不畅，是以膝胫冷痛。阳气者，昼则盛、夜则衰，故日轻夜剧也。食水果泄泻者，寒湿中伤太阴也。治当温经温中，健脾散寒。拟当归四逆汤加味：

当归15g桂枝10g白芍10g炙甘草6g细辛6g通草6g川芎10g白术15g附子10g红枣25枚三剂

二诊：冷感轻而痛不轻，腹泻减为二次，脉舌如前。此寒湿渐散，阳气渐充，疼痛即将过去。

守方五剂。

三诊：膝胫疼痛果轻，大便日一行。近睡寐不佳，原方加炒枣仁15g五剂。