㊙️众安医疗险常见问题㊙️

共35条问答（含图片） | 来源：绩优问题答疑.xlsx

以下问题供各位销售老师讨论学习参考，不作为后续理赔依据。实际理赔还需审核客户完整资料，希望各位老师仔细阅读不同产品条款、免责、特约，电子保单等资料，互相交流。

【学习链接🔗】👇🏻👇🏻👇🏻https://uv8x72jtk7pz.space.minimaxi.com/

1问题质子重离子的理赔案例，除了质子重离子费用，其他的住院费、治疗费等是否涵盖在内？

尊享26为例，对质子重离子的治疗费用，有明确释义，住院治疗费用，包含床位费、手术费、治疗费等。

【追问】就是想知道质子重离子治疗过程中，是否伴随普通的放化疗？因为质子重离子责任条款中免责了放化疗责任。如果涉及，一个质子重离子疗程中大概涉及多少费用的普通放化疗？如果不涉及，具体案例的费用明细（粗略）又是多少呢？

1答案

一般来说，质重治疗过程中，几乎没有普通的放化疗，因为质重本身就是放疗了。但是，如果真的遇到某些客户，医生让他做完普通的化疗，再去质重，那这部分治疗费用，需要普通的化疗费用，需要在责任内的医院完成。  比如某个产品的民营医院范围，没有扩展上海质子重离子医院，被保人去上海质重，完成普通化疗+质重的时候，普通化疗这部分费用，会免责剔除不理赔；此外，靶向治疗等，如果同时存在，这部分费用也会剔除。  质重治疗的价格，取决于医院的设备，有些是国产的就相对便宜，价格的话，网上查了一下供参考，一般质重治疗，一个疗程就结束了，所以这个价格都是一个疗程的价格。普通的放化疗，每个疗程的价格差异比较大，可以自行对比。  案例参考：乳腺癌术后，化疗+靶向治疗后，到上海质重医院，质子放疗，1个疗程，质子治疗费用27.8万。加上其他费用，整体金额35万左右，理赔金额应该是33万左右，有一部分非责（超适应症用药）。

2问题CAR-T问题同上

2答案

尊享26为例，免责中备注了：符合本合同的责任范围并经保险人审核通过后的不受此限。也就是说，如果需要使用CART药品，经过众安审核通过后，这句"责任免除"则"无效"，即，符合合同约定的医疗费用（含住院+药品）是正常承担的。

3问题既往症的认定，比如说胃溃疡，不涉及健康告知，那么理赔时认定既往症，也就是胃溃疡的并发症都有哪些？这个并发症的边界有没有标准？

并发症认定：要看是否原发病直接导致；是否是原发病的延申。不仅依据病历，也依据临床经验和客观事实；前者需要看病历，后者需要咨询医生。

【追问】比如说一个人肺炎以痊愈投保尊享中高端2025，两个月后又肺炎住院，这时病历里会体现患者2月前肺炎，这时理赔人员会将这视为既往证，并拒赔？

3答案

这个问题，官方的理赔回复是：看病史记录。  我觉得是这样理解的：一般临床治愈的标准是影像或者细胞学检查等，有具体指标可以认为是痊愈，并非我们所说的"不咳嗽、不发烧、不胸闷"就等同于痊愈。实际上，很少有客户，身体恢复了（身体已经没有不舒服了），还会去做一个检查的，所以很难判定是临床的痊愈。  这个保司的核保回复是：明确已治愈的急性疾病，且已完全治愈，通常不算既往症。判断标准上，主要看病历记载、医生诊断以及检查。我们不太好直接说。你可以问下理赔老师看看他们认定的标准。  理赔审核的时候，如果病史没有体现已经治愈了，一般都是按照既往症处理。如果病史，确实说明了，是治愈了，那就不属于既往症了，这个健康告知也是这么写的。另外，如果一个疾病，例如肺炎，哮喘这种，很有可能出现病情反复的情况，如果每次都是"好转"或表面症状消失，无法体现治愈，一定属于既往症。

【补充】一、一个人肺炎出院，已治愈，投保尊享中高端，不触发健康告知，所以【没有告知肺炎，也没有智能核保】，那么未来等待期后因为肺炎住院，有既往症拒赔的隐患，详细的几个可能如下： 1. 未来肺炎住院的时候，显示投保前有肺炎，但是只是病历描述，没有强调和这次肺炎有相关性，这种要看之前肺炎的出院记录是否有痊愈字样，如果有，就没有争议，可以赔付，如果没有，就陷入争议。 2. 未来肺炎住院的时候，显示投保前有肺炎，且是之前肺炎复发，依然认定既往症拒赔。 3. 未来肺炎住院，病历描述没有提及之前的肺炎，病历也没有说是之前肺炎复发的描述，保司即便查到了肺炎，也不会拒赔。 二、一个人肺炎出院，已治愈，投保尊享中高端，不触发健康告知，但是【经过智能核保】告知肺炎，且标体承保，上述三种情况无论哪一种，都会正常赔付。 治愈是临床治愈，并非我觉得"我好了，我不咳嗽了"。

4问题核保记录覆盖的问题，比如医院级别一致，或者前低后高，前面检查出四类结节，后面复查的是三类结节，这种如何覆盖？必须人工核保才能认定覆盖？还是说理赔部理赔审核时看到资料就能直接覆盖？那像众民保这种没有人工核保的产品，如何覆盖？

4答案

① 尊享：智能核保问的都是"目前或曾经"的逻辑，也就是按照历史最严重的尺度回答，如果核保结论不满意，可以走人工核保，医学核保老师会综合评估。 ② 众民保严重既往症：也是"目前或曾经"的逻辑，即按照历史最严重的算。

5问题纳入医保的一些商业保险药品目录那个事儿，最近众安有什么动态，给我们讲讲可以吗？

5答案

商保创新药目录不限定于恶性肿瘤类的，他就是属于一个药品清单。我们在"外购药械目录"属于① + ②： ① 外购药械目录，与上市齐平，不包括责免及② ② 特定清单，主要为恶性肿瘤类的、以及部分罕见类的，主要是可以提供对应的直付医疗服务  也就是说，不论商保目录怎么变化，众安的医疗险，本身对于药品目录都很全。

6问题众民保中高端客户，本身在二级及以上公立医院就诊，但是首诊后被要求转到医联体（非公立）的医院，不在合作医院，有什么比较好的解决方式吗？

6答案

换个医院，或者接受保险无法理赔的事实。

7问题尊享e生中高端2025的增值服务里有一个药无忧自选服务包，能讲一下具体路径和内容吗？e享外购药责任和药无忧的区别？

7答案

1、e享外购药，不是责任，是增值服务；用于"协助开处方" 2、药无忧，这个是增值服务，只有尊享中高端2025计划二、和plus才有；每个季度，赠送50元或100元的药品，药品种类可以自选。下图是PLUS的服务手册，100元/季度（中高端25是50元/季度）。 3、另外还有一个服务，容易弄混，叫"直赔购药服务"，主打原研药/进口药，众民保中高端2026享有、众民保百万医疗险2025享有，如果投保了原研药加油包，也可以享有。 4、如果是问，和购药有关的责任理赔，不同产品不一样的： 尊享e生有"药省保" 尊享中高端有门急诊加油包，中包含"互联网购药保险金" 众民保中高端有原研药"在线问诊药品费用医疗保险金"

8问题2026版有了互联网医院解决了外购药处方的问题，这个外购药处方能开的药品范围有多少，涵盖癌症、昂贵药品吗？

8答案

e享外购药查询链接：https://mall.za-doctor.com/goods/medicineCard?groupId=1jWXB0&channelPoint=mwmW8MKV  390种左右，包含原研药，但是不含癌症靶向药、免疫治疗的药物。

9问题众民保对椎体相关的疾病，比如退行性改变，也要算作严重既往症吗？颈椎、腰椎类的这种体检问题都属于吗？另外膝关节问题，哪些不属于严重既往症（半月板磨损、膝关节置换）

9答案

1、脊髓/脊椎/脊柱/胸廓疾病，如果是"退行性改变"，即属于严重既往症。 2、如果报告只是写了曲度变化的描述，不属于严重既往症；如果写了突出、膨出，就一定是严重既往症。 3，半月板损伤：如果是退行性改变导致的，属于一般既往症，如果是投保前的意外导致的，属于严重既往症。

10问题众民保系列医疗垫付一年最多十万额度是吗，而且自费金额超过多少才能申请？10万限额是一年内可以多次申请吗？还是说每次住院限额10万，一年不限次数？

10答案

单次的最高限额10万（详见服务手册即可）。 垫付金额计算逻辑 ≈ 责任内费用—医保预计报销金额—产品的免赔额。

11问题尊享系列、众民保系列医保罚则的规则（比如登记医保，医保结算金额为0，是不受医保罚则的，这种情况是否适用于住院前后30天门急诊，一般住院医疗、特殊门诊、外购药等情况，医保登记规则一致吗？

11答案

1、医保罚则的概念，不限制与院内的住院费用，门诊、院外购药都有医保责任。 2、以下产品的罚则，是医保就医即可，发票显示的医保结算金额=0，也是没有罚则的：    众民保百万医疗2025    众民保中高端2026    众民保中高端老版本    尊享e生百万医疗2025、2026    尊享中高端2025    其他老版本，必须要求医保结算金额大于0才可以。

【追问】意味着如果客户有办法做医保登记，那么即便医保不报销，涉及到的外购药、特殊门诊、住院等责任，在现有的运营规则内，默认不受罚则。

11答案追问回复

对的，这些产品范围内，是这样的。

12问题针对医生误诊的情况理赔时会怎么处理？就是前边的诊断和后边医院的诊断不一致？这种可以覆盖记录吗？

12答案

尊享：可以走人核，会有医学核保老师评估；如果没有人核，历史诊断就是既往症的判断依据。 众民保：只能看历史诊断，没有"覆盖"这个说法。

13问题只有医保卡个人账户的购药记录，比如长期购买冠心病药品（给家人买），但本人无冠心病诊断记录，是否会影响众民保对冠心病的理赔？——医保卡外借，理赔上到底如何审核的，分哪些情况呢？比如病历里明确代诊，这种记录属于谁？比如用个人账户给家人买了肺癌的药品，这种视为本人记录吗？理赔如何审核？

13答案

没什么针对医保卡外借的审核，谁的医保卡登记就医，就是认为是谁的医疗行为和既往疾病。如果是代诊，合规的方式：我代替我妈妈就医，我拿着我妈妈的医保卡和身份信息，或者现在的电子医保码，进行登记、开处方才是合规的（这个是医保基金管理条例的要求），其他都不合规。再或者，你通过共济账户，合规的把自己个人账户余额，给家里人使用，这种没影响。

【追问1】1、提供的病历里明确显示代诊，也是不行的，默认是本人记录？

13答案追问1回复

对的，无法认可"代诊"，除非他刷的实际就诊人的医保码，刷自己的医保卡，给其他人买药，本身就不合规的。

【追问2】2、一个人医保卡有外借记录，但是本人名下没有任何相关联的就诊记录，这种是否在理赔方面视同无异常记录呢？

13答案追问2回复

无法认可医保卡外借这个行为，医保卡登记就医了，相关诊断就是这个人的。

14问题众民保中高端医疗险的除外既往症的（d）项中，比如有颈椎病，那么腰椎疾病也是免责吗？甚或着说是所有锥类疾病都免责吗？还有胸廓疾病也要免责？锥类疾病的并发症有明确的并发症范围吗？

14答案

除外的是投保前的这一项严重既往症及其并发症，投保后其他新发的可以理赔。

15问题根据药品说明书利妥昔单抗(美罗华/汉利康等)说明书适应症里一般不列"套细胞淋巴瘤"这6个字，但套细胞淋巴瘤属于CD20阳性B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，这种情况属于超适应症吗，对于业务员来说，有没有什么方式可以较为准确的判断适应症问题？

15答案

适应症都以说明书的为准。 如果适应症中，有一些医学名词不理解，建议咨询专业医生，外加自己搜索了解。

16问题客户首次就诊，次要诊断里写了肿瘤？后转院至省级医院，确诊恶性肿瘤，尊享e生可以视为重疾0免赔，将首次就诊费用也按照重疾0免赔对待吗？提交资料需要注意什么吗，是不是最好将两次资料一起提交而非先后提交会更好一些？众民保中高端，重疾0免赔，确诊之后，确诊前的未报销的医疗费可以补报吗？比如脑中风后遗症，180天后才能鉴定，鉴定后属于重疾，之前未报销的1万可以追溯吗？

16答案

属于两次出险，首次住院，只能按照一般疾病理赔；无论怎么提交材料，都是分开审核的。一次住院和出院，对应一次出险。同理，不可补。

17问题尊享中高端2025人工核保的除外结论，支持第二年核保复议吗?第二年续保的时候可以提交资料复议吗？另外，一个保单投保过程中先智能核保再人工核保，会造成人工核保看不到智能核保结论和信息的结果吗？

17答案

首年投保是人工核保的，不支持核保复议，只能等3年既往症豁免。只有首年通过智能核保的除外结论，可以复议。人工核保以及跳出去投保流程了，所以这个没理解。

【追问】人工核保会看不到该投保人进行的智能核保选项吗？

17答案追问回复

可以看到，人工核保老师，会补充上去。

【确认】这是和核保部老师又确认过了吗？

17答案再次确认

对对，核保老师说，他这边能看到前序智能核保客户的选项。

18问题投2025版众民保中高端，投保前客户有甲乳4A结节，做了穿刺，良性，无其他恶性可疑描述。1、仅做穿刺，没有手术切除，是否触发严重既往症？2、做了穿刺，做了手术切除，是否触发严重既往症？

18答案

1、老版本众民保中高端：只要是医生建议穿刺，就属于严重既往症了，不管有没有切除，都是严重既往症。 2、延申众民保中高端2026新版本，医生建议穿刺，也属于高危结节，只是约定了，投保前的高危结节，手术切除后，若病理是良性按照一般既往症算。

19问题尊享e生2025中高端，是拓展私立医院的，对于海南博鳌那边的私立医院也是开放的吗？具体哪些责任可以在博鳌进行理赔？路径有哪些？有没有实际案例？

19答案

理赔路径，就是正常的理赔流程。囊括的医院：有两个，特约。特定进口药这个责任，本身扩展了用药这次对应的医疗费用，住院费等。

20问题补充告知好像只有一次机会，还有什么途径可以二次三次做补充告知的？（有些客户过于焦虑，想起什么就想补充告知？）

20答案

电话客服申请。

21问题外购药理赔，前后必须要求是一个医生开的处方单吗？如果首次是异地就医开具处方单购买外购药，后续回到本地，本地医生开的处方单还能走外购药吗？

21答案

这属于两次出险，分开审核，每次审核报销本次的，不冲突，不涉及到拒赔。除非第二次已经产生耐药了，本地医生开的处方，也无法理赔。

22问题有实际的，金额较大的案例可以分享吗——耐用设备，精神类疾病保险金（尊享中高端责任），重建手术。

22答案

精神类疾病没有大额案例，一般都是在一般医疗保险金下理赔。 例如尊享中高端2025，F32.2，不伴有精神病性症状的重度抑郁发作，住院费用，扣除掉医保报销部分，扣除非责"有氧训练"剩余部分全额理赔6K+。

23问题众民保无健康告知重疾险，是否有出险后正常续保案例？

23答案

轻症出险，可以续保。重疾出险，不可续保。续保规则是非常明确的。

【追问】这种有案例提供吗，随便一个都行呀。

23答案追问回复

女，40岁 众民保重疾，重疾+轻症+二癌，30万保额 2025-02-23投保 2025-08-15出险 肺癌，肺微小浸润性肺癌 重疾理赔30万  可以正常续保，目前已经续保。后续二癌责任有效，重疾和轻症不可再理赔。

24问题关于血压的问题。血压140多，不算高，没有触发尊享中高端/尊享e生的健康告知，那么理赔的时候，高血压及相关并发症是按照智能核保结论走，还是按照标体走，还是按照默认既往症除外走？

24答案

1、告知的情况下，按照核保结论处理，核保结论是标体就是标体，核保结论是除外，就是除外。 2、如果不告知，按照既往症处理。

【追问】意味着比如尊享e生2026，150的高血压，告知了，是降低报销比例赔付，如果没告知，就按照高血压及并发症免责？如果是这样的话，设计有问题，有降低保险人责任的嫌疑啊。

24答案追问回复

同样的例子：尊享中高端2025，我们也一直强调，建议告知，告知可以获得更好的承保条件。乳腺结节3级，告知，前三年除外一部分乳腺疾病；不告知，前三年除外的是全部乳腺疾病。  可以理解为，不告知，无法评估风险，无法给出方案；告知的情况下，可以对应给出方案，能承担一定风险的前提下，进行履约。

25问题尊享中高端2025健康告知中，告知高血压后，会问询到是否BMI>32，如果是曾经＞32，但是投保时不大于，是否需要按照>32去告知呢？健康告知中，这种曾经有过后来没有的，但是健康告知并没有问询是曾经还是当下记录的，该以哪个为准？

25答案

和问题4一致，历史存在，就属于"是"，按照"是"进行告知；如果结论不满意，这种建议人工核保。

26问题慢性胃炎，在健康告知中问询，是否胃镜报告中仅写浅表性胃炎，答是，就标体，否，就除外胃炎。客户报告写非萎缩性胃炎，医生说，浅表性胃炎是以前的医学叫法，现在浅表性胃炎都改为非萎缩性胃炎了，是一回事。这种医学上疾病名更新，众安核保可否按浅表性胃炎回答？

26答案

可以。

27问题买有众民保中高端老版本小病0免赔，50%报销，同时买有北极星免健康告知版本，也是小病50%报销，同一个出险事故，这两个产品理赔提交的先后顺序，对众民保中高端的理赔金额有什么影响？举例说明一下。

27答案

假设两个产品能承担的责任一样，1.5万以内，理赔结果都一样，1.5万以上先提交北极星利益最大。理赔提交之前，自己模拟计算一下。如果涉及到产品责任范围不同，具体还需要你们进行对比了。。

【追问】这是实际案例，客户社保报销后花了1万，先提交北极星赔付5000元，剩余5000元以为众民保中高端可以全额赔付，结果只赔了2500元（5000的50%），这一点不能理解。

27答案追问回复

你这个思路，是用于有1万免赔的尊享百万医疗里面，其他保险公司理赔的，可以抵扣尊享的1万免赔额。但是众民保中高端是0免赔，不涉及到什么费用补偿原则，你去看特约，众民保中高端和尊享百万医疗特约的。（思溢补充——我看了别的医疗险，也是同样描述。）

28问题听说人血白蛋白理赔好像很困难，哪些疾病开具人血白蛋白可以获得赔付？有没有案例？

28答案

符合适应症，都是正常理赔的。尊享百医25&26，需要注意以下，白蛋白是特药清单的范围，需要提前申请。

29问题血管支架众民保中高端2026版在人工器官中删掉了血管支架，我们知道还是可以保的，只是归属的费用类目变了，现在的问题是，人工器官、材料费、手术费等类目有没有明确的可以公示的标准？

29答案

材料费和手术费，有明确定义。人工器官定义已提交需求，后续会回复。

30问题人工器官的相关问题，人工器官的分类标准，理赔案例问题。

30答案

理赔案例：目前无。人工器官定义已提交需求，待公示。

31问题众民保团体中高端医疗险，现在由单位团体购买，之后员工离职，可以免核保免等待期，分离成个人保单吗？

31答案

离职后30天内，电话申请，可办理转为个单；视为"续保"保单。

32问题尊享中高端2025，单人间限额500元，普通部双人间不设置限额，但是据我所知，上海儿童医院和新华医院的A类病房都是双人病房，800-850一天，这种是正常报销吗？

32答案

一般来说，这种床位费比较高的，要么是联合病房，要么是特需病房，普通部还没遇到过这么贵的，一般都是医院为了增收，增加的创新部门。  如果确认真的是普通部住院，这个床位费确实是不限额报销的。包括这个产品扩展的单人间，也是限制于普通部就诊的单人间，如果是特需病房下的单人间，也是无法理赔的。

33问题无健康告知的众民保，面对医保卡外借记录，但是无任何名下相关联就诊资料时候，是按照一般既往症处理？

33答案

所有产品，都没有医保卡外借这种审核。就是看这个被保人的医保，有没有明确的疾病诊断。说的再直白一些，A把自己的医保卡，给自己的父母开药，A的医保卡下面，有医生处方，写的"冠心病"，那就是A的严重既往症。如果A医保卡外借了，但是没有明确诊断或者拒赔依据，那就是不拒赔的。

以下问题供各位销售老师讨论学习参考，不作为后续理赔依据。实际理赔还需审核客户完整资料，希望各位老师仔细阅读不同产品条款、免责、特约、电子保单等资料，互相交流。

如果生病时，不用担心高额的医疗费；

如果生病时，不用轻松筹、水滴筹；

如果生病时，不用砸锅卖铁、卖房子卖车；

如果生病时，不用没头苍蝇焦躁排队等待；

如果生病时，有人帮我们安排床位和预约专家；

如果生病时，有专业护工照顾家人不再受累；

当天价理疗单，轻得像候鸟脱落的羽毛；

当进口器械费，薄得像枯叶碾碎的残骸；

当漫长护理费，淡得像晨雾消散的轮廓；

当后续疗养费，碎得像浪花褪去的泡沫；

不必在康复的曙光与经济的暮色间拉扯挣扎；

让百万医疗险，铸成抵御风雪的长廊；

点亮通往健康痊愈道路上的一道亮光。 

我想，这就是百万医疗险存在的意义吧~