经方躬行录学习笔记30-小承气汤

经方躬行录学习笔记30（原文版权归闫云科先生）

小承气汤

【原文】

1．阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。(208)

2．阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(209)

3．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。(213)

4．阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。(214)

5．太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。(250)

6．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。(251)

7．下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。(374)

8．下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。(《金匮要略》第十七篇）

【组成】

大黄12g厚朴6g枳实10g

【煎服】

水浸30分钟，煎20分钟，约400ml，先服200ml，若大便，止后服，不便再服之。

【主治】

阳明病，肠胃积滞，腹部胀痛拒压，大便不利者。

【加减】

1．中风，兼便秘者加羌活（三化汤）。

2．兼痰涎壅盛，合小陷胸汤。

小承气汤与大承气汤相比，无潮热。宋柏杉家传经验加芒硝，破粪球，减轻下泄腹痛。

【禁忌】

1．脉微涩者，忌之。

2．腹胀满痛，喜温喜压者，忌之。

【类方】

1．大承气汤：为阳明病攻下之重剂，症见发热、腹胀、疼痛拒按、大便燥结、舌燥芒刺者。

2．调胃承气汤：为阳明病攻下之缓剂，临床表现以潮热、心烦、汗出谚语、大便燥结为主，腹胀满痛次之。

3．厚朴生姜半夏甘草人参汤：为治脾胃虚弱、气壅湿遏胀满之方。

食入即吐，胃中有热，大黄甘草汤；

朝食暮吐，不消化，寒，干姜人参半夏丸，或理中汤；

胃中食积，发热，调胃承气汤；

小肠食积，放屁，小承气汤；

大肠积滞，按则痛有粪球，大承气汤；

大肠积滞，并无所苦，虚性便秘，济川煎合补中益气汤等；

直肠积滞，开塞露。

【运用】

1．食停中焦。症见腹胀，脚肿，喘促，鼻衄谵语，便艰溺短者。(《谢映庐医案》)

2．热结旁流。症见懊侬目张，六脉沉数，按其腹则痛。(《续名医类案》)

3．伤寒哕逆，属热闭邪实者，宜本方。(《皇汉医学·类聚方广义》)

4．用于急性胃肠炎，俗称伤食，因食物不适，过食而致痞闷腹痛、下利不畅，舌黄，口渴，脉数实，身热有汗，夜寐不安者。与本方加消化剂，若神曲山楂等，颇著效果。又血压过高、血管硬化症之慢性便秘，常用三化神佑汤（即本方加羌活）合桃仁承气汤等，每每获效。(《古方临床之运用》)

5．手术后、产后腹胀者。(《三病六病精义》)

6．脱肛。兼潮热口渴，便秘小便数，腹满，舌红苔黄，脉实。13剂愈。(《新中医》1993;2:44)

7．流行性乙型脑炎。症见发热，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗烦躁不宁，神昏谵语，下利纯青黑水。(《蒲辅周医案》)

其他运用：

1.合小活络丹（丹参当归乳香没药）治蝴蝶斑。

2.治疗痔疮，小肠有热则痔，多为湿热，刺破痔核拔罐，然后用小承气加上槐花或者槐角，疼的厉害也可以加白芍。

治疗痔疮专方：赤小豆15g，当归20-30g，大黄10-30g，芒硝6-20g，槐花10g。

外痔直接针刺拔罐去淤血。

【浅议】

此攻下胃肠积滞之方也。临床施以腹胀满，腹痛拒压，大便不畅，脉迟或滑疾有力之症者。

胃家结滞，腑气不通系本病之病因病机，临床表现以胀满为主、燥实次之。症见腹满而喘，心下硬，潮热，多汗，烦躁，谚语，大便硬，或大便不畅，或下利，舌质红，苔黄腻，脉迟、沉实或滑数有力。从条文看，有汗多谱语、潮热谱语、下利谱语及大便硬谱语，有似大承气汤证。然结合全面症状辨别，虽津液损伤，然燥热不甚，故不用大承气汤而用小承气汤。小承气汤仲圣之所以谓其和者，以证未至燥也。

《伤寒论》213条："阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。"谓阳明病汗多，致体内津液亏损，形成胃燥，便硬，谱语。柯韵伯云："多汗乃胃燥之因，便难乃谵语之根。"徐灵胎亦云："谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少。"故临床热病多汗，不属下法禁忌者，应考虑使用本方，不必待便硬谵语，始议攻下。

小便数，为使用小承气汤一参考证。一般热病，小便呈短少黄赤，小承气汤证何以反数？此胃肠里热，迫津渗于膀胱而不归肠道，故小便数，大便硬。现代医学认为，体温增高一度，心跳加快十次，心跳加快，血循环加速，流经肾脏血液增多，遂小便数。小便越数，津液越亏，大便更难解下（若小便不利，属水饮滞留肠道者，则糟粕难以化燥成实）。然燥热亢盛，津液亏耗甚者，虽心跳加快，血循环加速，但流经肾脏血液减少，且大部分原尿被肾小管重吸收，临床表现复又小便短少。故不可因小便不利视为水饮滞留、燥实未成。须结合全身症状辨析，既可见小便数予以攻之，亦可因小便不利而予下之。

《伤寒论》209条："阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。"对此，李翰卿先生认为：①多日不大便，不一定非用小承气汤试验，应据腹诊部位，胀痛程度及舌苔、脉象而定。②转矢气者亦不一定非用大承气汤，仍可继续用小承气汤。③服小承气汤不转矢气，但大便硬，脉有力者，仍可投小承气汤。④误用大承气汤后胀满不能食，与水则哕者，可用理中汤救治。⑤仍转矢气，大承气汤仍可使用，如体质虚弱，酌加参芪归地。此说临床可参考之。

《伤寒论》214条："阳明病，谚语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。"本条与209条同系仲圣以治求证，以脉测证，处理变证，预后吉凶之论。何以用小承气汤求证？因大承气汤攻下峻猛，痞满燥实坚具备者，用之无误。否则，可致阳气损伤，变证、坏病萌生。本条所论，其脉滑疾，而非沉迟有力，故用较轻缓之小承气汤半剂以治求证。刘绍武先生认为，小承气汤为阳明病、太阴病中间方，服后转矢气者属阳明病，须继续攻下以治，不转矢气、见微涩脉者，属太阴病，绝不可再行攻下以犯虚虚之戒。滑疾脉何以为测试标准？现代医学认为，支配内脏之交感神经、迷走神经，对同一器官呈互相拮抗作用，以维持机体之健康协调。如交感神经兴奋，可促进心搏，舒张平滑肌，抑制胃腺、肠腺、胰腺之分泌；迷走神经则反之，呈现收缩平滑肌、促进胃肠胰腺之分泌、抑制心搏之作用。心率60次／分钟，属缓脉，缓而有力，为脾胃健康脉也。如《素问·平人气象论篇》云："和柔相离，如鸡践地，曰脾平。"疾脉者，一呼一吸脉来八至，相当于心率140次／分钟。又云："实而盈数，如鸡举足，曰脾病。"实而盈数，如鸡疾走，疾脉也。为交感神经兴奋、迷走神经抑制之证。提示胃肠功能将欲低下，故为测试阳明病、太阴病之标准。见斯脉者，须谨慎也。

【病案】

1．喉咙痛

陈某，女，53岁。2007年元月15日初诊，述称喉咙疼痛40年。15岁行经，每经汛则喉咙疼痛，发热头痛，医谓扁桃体发炎，消炎五七日，始痛止热退。近几年不发热，喉仍痛，讲话多或语音高则疼痛尤甚。曾作颅、肺 CT 及喉镜检查，均无异常发现。观其咽喉深红，扁桃体不大，舌质红，苔黄白而腻。闻其声音嘶哑，口气袭人。询知胃纳甚佳，易饥思食，大便日一行，不硬。口干思饮，功夫茶顷刻不停。切其脉，沉滑略数。诊其腹，脐右拒压。

脉症相参，此阳明病也。何以见之？消谷善饥、口渴思饮、脉沉滑数、脐右拒压，皆胃家实热之象，非潮热、谵语、汗出、便硬方阳明病也。阳明病何以咽痛？《灵枢·经脉》云："胃足阳明之脉……其支者从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃。"阳明热结喉咙，是以作痛。治疗之法，当攻之下之，以承顺胃气。拟小承气汤加味：

大黄10g枳实10g厚朴10g白芍20g甘草10g三剂

二诊：一日泄泻三五行，喉咙疼痛略轻，口干思饮亦减，脐右仍拒压，然较前为轻，脉舌同前。

守方三剂。

三诊：喉咙痛止，渴饮明显减少，脐右压痛消失，示阳明实邪已尽。声嘶音哑，舌红脉数，为久热津伤，金破不鸣。改麦门冬汤滋之润之。

麦冬15g党参10g苏子30g甘草10g粳米30g红枣12枚五剂

2．食物中毒

高某，男，69岁。腹痛泄泻两日，解放军某医院检验大便中有红、白细胞。家中同时有四人腹泻，诊断为急性食物中毒。经补充糖盐水，抗菌消炎，痛泻不止，求诊于余。某脐腹胀痛，时痛时缓，痛即泄泻，呈水样便，昼夜达十余次，泻后胀痛可暂减，微后重，不嗳腐，口干苦，无胃口。视其舌，质淡红，苔黄白厚腻。诊其脉，沉滑略数。触其腹，心下、脐周硬满而痛。

脉证分析，食物中毒者，类霍乱、宿食也。舒驰远云："所言宿食者，即胃家实之互词，乃正阳阳明之根因也。"本案脉症俱实，当攻下以治，以其燥热不著，故拟小承气汤。

大黄10g枳实10g厚朴10g一剂

次日来电，云痛泻已止，需否服药？余谓食养可也。

3．腹胀

武某，女，55岁。腹胀半月余，于2008年5月16日来诊。询知病起于忧郁，2006年行肝脏血管瘤切除术。翌年，肝脏复长血管瘤，更术之。上月， B 超又查出肝血管瘤。一忧瘤之屡长；二忧手术之苦；三忧医药费之昂，集忧成疾，致郁火内传阳明。虽无潮热、汗出、谵语、便秘，然腹胀，食后益盛，口苦、口臭、思冷、舌红、脉沉弦滑皆胃家实证也。舒肝解郁之治，应在化火之前，若已成阳明，则当清泄通腑，以其未至燥化，故不宜大承气汤。拟：

厚朴15g枳实10g大黄10g一剂

后，夫病陪诊，云药后即瘥。

4．胃痛

张某，男，年逾60。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一曝十寒，痛减便中断其治。近又疼痛七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒按，腹不胀满，切知脉象沉弦。

心胃痛，有九种。分别辨识，当属血瘀为患。书谓：久痛入络，久病宿瘀。仲圣云：腹不满，但自称满者，血瘀也。治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味：

枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂

二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海，脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来？拟参苓白术散加三棱、莪术善后。

按：本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁赤芍郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹至阴也。

5．泄泻

岳某，男，21岁，学生。腹痛泄泻40余日。一日多则五六次，少则两三行。便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泄加剧。校医先后与氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌辍学之念。其舅为余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄。诊其脉，沉滑有力。触其腹，腹胀如鼓、脐左右拒压。

观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈羸状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤：

川军10g枳实10g厚朴6g.一剂

药后大便黏秽四五次，痛泄遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。