麦门冬汤学习笔记(三):案例摘录

十：案例摘录

1.妊娠咳嗽例

患者为27岁妇人，去年流产后发生膀胱炎，使用龙胆泻肝汤治愈。目前妊娠4个月，出现严重咳嗽，牵引腹部震颤，恐怕引起流产而求治。

气流如挤出样剧烈咳嗽，一阵接着一阵，很频繁。几乎无痰，喉咙干燥。

我投予麦门冬汤，服药10天后症状减轻，20天后痊愈，其后正常分娩。

对于妊娠咳嗽，麦门冬汤多有效。以前曾治疗一例有陈旧性肺结核妇人的妊娠咳嗽，发作频繁，服用麦门冬汤后明显减轻，后来也安全分娩。（《汉方诊疗三十年》）

按：妊娠咳嗽，中医名“子嗽”，指妊娠期间咳嗽或久咳不已。若久咳不愈，精神倦怠，形体消瘦，潮热盗汗，痰中带血，则属痨咳，俗称“抱儿痨”。多因体质阴虚，怀孕后血气又多以养胎，肺阴亏损所致。清代名医喻嘉言说：“此胃中津液枯燥，虚火上炎之证，麦门冬汤乃治本之良法也。”大塚敬节先生说：“对妊娠咳嗽，麦门冬汤多半有效。”适用麦门冬汤的妊娠咳嗽，患者应该有咳嗽不止、咽喉干燥、舌苔光等阴伤的症状和体征。

2.冬日音哑例

韩某，朝鲜妇女，当年34岁。年轻时，声音洪亮，擅长唱歌，但自数年前开始，每年至冬日，则声音嘶哑，11月至翌年2个月，早晨醒来时，完全不能言语。咽喉沙沙而干，口语不利，急起床，漱口水入咽部，堵塞咽中之痰用力咯方咯出。因痰干结成硬块，咯吐甚难，约需1个小时勉强咯出，即便在白日，静默l个小时亦发不出声音，咽喉干燥。由于口语不利，只能强行说几句欲吃东西之话。每晚在枕边置裁好之纸，直到入睡时将咽部痰咯出，擦痰纸已堆积如山。此为血热上逆所致之咽喉干燥。余诊为火逆上气之证，与麦门冬汤加桔梗、紫菀、玄参各3g。1周后，高兴地打来电话，咽喉甚为舒畅。苦恼已消，痰易咯出，发声良好。冬日持续用本方，从而解除了数年来之痛苦。（《临床应用汉方处方解说》）

按：本案患者的突出症状是咽喉干燥且失音，用方是麦门冬汤加味方。麦门冬汤的经典方证是“大逆上气，咽喉不利”，此处的“大逆”，《医宗金鉴》认为是“火逆”，曹颖甫《金匮发微》亦持“火逆”之说。“火逆”的提出，是强调患者在咳嗽的同时应该有燥热的表现，如咽喉干燥灼热疼痛、局部充血、声音嘶哑、痰中带血等。本案的燥热明显，故加玄参，《医学衷中参西录》说：“玄参，味甘微苦，性凉多液，原为清补肾经之药，又能入肺以清肺家烁热，解毒消火，最宜于肺病结核、肺热咳嗽。”桔梗、甘草构成了《伤寒论》治咽痛方——桔梗汤，也能治疗肺痈吐脓痰，后世也由此引申出了玄麦甘桔汤。紫菀，主治“咳逆上气”（《神农本草经》）“咳唾脓血”（《名医别录》）。

3.咽喉炎例

今天，我收到有位女士的来信，说最近她的咽喉炎又犯了，咽喉干痛、发痒，有不少黏痰。她问我去年给她开的方子不知能否服用？桔梗10g，生甘草20g，玄参30g，麦冬50g，制半夏10g。水煎，日分3次服。她是我老家的熟人，年近五十，白瘦，可能是过度操劳，这些年明显憔悴了。

去年秋天她干咳近月，咽喉痒痛干燥，症状严重，服用抗生素等无效，当时我用短信给她开方，后来也没有联系。我问她去年那方服用了没有？她说：服用了，效果很好。

这张方是专治咽喉干痛的。方中的桔梗、甘草是《伤寒论》桔梗汤，主治咽痛。半夏也主咽痛，半夏散及汤、半夏厚朴汤、麦门冬汤等治疗咽喉疾病的方中均有半夏；特别是麦门冬汤，其中大量麦冬配半夏、甘草、人参主治“咽喉不利，大气上逆”，这与徐女士的情况差不多。玄参不见仲景方，但后世外科、喉科及温病家屡用，是喉科的要药。清代郑梅涧《重楼玉钥》银锁匙一方，用玄参、天花粉研末调服，治疗喉风心烦，口干作渴；后世有玄麦甘桔汤一方，专治咽喉痛，均不离玄参。所以我治疗咽喉干痛，见麦门冬汤证，多用玄参替代人参。

去年给这位女士的这张方，用量较大，尤其是甘草。正常情况下，服用甘草常觉咽喉有甜腻感；但咽喉干痛者使用，倒会感舒服和滋润。同样的现象，还见于生半夏、生姜等。有咽喉刺激作用的药物，又能治疗咽喉疼痛，这种现象是很有意思的。

4.咽喉狭窄感例

一位高个子、大骨架、消瘦的21岁男青年。自称患神经衰弱，诉曾在某汉方医处进行治疗。

面色不佳，有时出现潮红，足冷，头面时有轰热感，头面轰热时咽喉部有变狭窄的感觉。睡眠亦差，连日睡眠不佳时，后头部会出现一些小的皮疹。食欲一般，大便2天1次。脉浮大，腹诊触得脐上明显悸动，胃部有振水音。

以脉浮大、脐上悸动、头面轰热、失眠为指征，投予了桂枝加龙骨牡蛎汤，但服药2周无任何变化。于是又加用半夏厚朴汤，期待能够对咽喉狭窄感有效，但还是无效。又以失眠为目标改投酸枣仁汤，因而睡眠好转，却又出现口中唾液积聚的症状，因而改投人参汤。服药后，唾液积聚和脐上悸动症状消失，胃部感觉舒适，但头面轰热和咽喉部症状仍未见好转。反复考虑之后，投予了麦门冬汤，服药后，头面轰热和咽喉部狭窄感一起消失了。

麦门冬汤以大逆上气、咽喉不利为应用指征，有降泻上逆之气的效果，所以逆气上冲的症状得以消除，咽喉部异感亦愈。

麦门冬汤也可用于肺结核和咽喉结核。（《汉方诊疗三十年》）

按：本案使用麦门冬汤是对《金匮要略》条文的活用。“大逆上气”本义应该指剧烈的咳喘，这种情况可以伴有面部潮红及轰热感。“咽喉不利”则是指咽喉部分泌物增多，痰黏不容易咳出。本案既没有咳喘，也没有痰黏难咳，与条文所载相差甚远。但大塚敬节先生对条文进行了灵活借用，一样取得满意疗效。巧思如彼，慧心变通，无人能出其右。

5.食道癌术后例

周男，64岁。2021年4月13日初诊。

食管癌术后半年。已行放、化疗，术前体重为54kg，术后体重下降至44kg。食欲一般，口干舌燥，饮冷腹泻，入夜及进食时出汗。既往白细胞偏低。

其人体瘦，163cm,48kg，脸色偏苍白，眼睑淡，轻度贫血貌，咽喉不红，舌苔薄白有裂纹，舌体有瘀点，腹部扁平，腹肌弹性差，脉大而缓弱。证属胃气阴两伤。给予《金匮要略》麦门冬汤：麦门冬50g，生晒参15g，姜半夏10g，炙甘草5g，红枣20g，粳米一把。15剂，日分3次服用。

2021年5月11日复诊：药后脸色好转，体重轻微增高，腹泻消失，刀痕处隐痛减轻，食欲可。原方改麦冬60g，红枣30g，炙甘草10g，加枸杞子20g,15剂。

按：清代医家沈明宗认为麦门冬汤“为肺痿之主方，一切痿证皆可有效。老人及虚人，亦应此方证为多”。从临床看，患者大多肌肉萎缩，皮肤干枯而缺乏弹性，舌苔少或光剥，或有裂纹，舌淡红。多见于高龄老人或癌症等消耗性疾病的晚期。本案是食管癌后贫血消瘦，服用麦门冬汤后有改善。麦门冬汤中的粳米不可缺乏，从剂型看，本方是一种药粥，患者少量多次服用，有利于提振食欲，增加体重。（《经方医案》）

6.肺癌例

黄男，76岁，169cm,70kg。2021年3月3日初诊。

左肺鳞癌晚期胸腔转移已经1年，服用靶向药物安罗替尼后反应很大，手掌关节红肿热痛伴皮疹，头皮经常长脓疱，肛门干裂，大便2次/日，偏稀或拉稀，夜尿3次，时有尿意但不出。舌有溃破（痛），咽痒咳嗽引腰胸痛，口苦，食欲正常，睡眠不佳，1年内体重下降4kg。1个月前服用小柴胡汤合麦门冬汤、玄麦甘桔汤后，手足症状好转明显。但近期吐泻后咽痛难忍，影响说话及吞咽，大便不成形。

其人消瘦，咽喉糜烂，舌红苔少，脉浮。处方：麦冬40g，姜半夏10g，生晒参10g，生甘草10g，红枣20g，粳米1把，桔梗10g。14剂。

2021年3月24日复诊：药后咽痛减轻，手足开裂痛好转，咳嗽好转，大便转成形。靶向药物持续服用，入院复查胸部CT较前相仿，评估稳定。原方续服25剂。

按：“咽喉不利”，不仅仅是咳嗽，也包括咽喉疼痛、溃疡、失音等。本案肺癌化疗后，虽然大便腹泻，但其咽喉糜烂疼痛影响说话和吞咽并伴舌红少苔，依然支持麦门冬汤方证的诊断。另外，药后不仅咽痛减轻、咳嗽好转、大便成形，而且手足开裂也好转。此案提示肺癌化疗时配合麦门冬汤，可能有减轻副作用、增强体质的临床疗效。（《经方医案》）

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