中山学习笔记⑧阴茎癌全阴茎切除术

一、手术切口

1. 阴茎根部椭圆形（纵行梭形）切口。

2. 尿道改道为会阴部直径约1cm椭圆形切口。

二、手术步骤

1. 分离阴茎根部

阴茎根部椭圆形切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪及阴茎浅筋膜（肉膜）。

图片来源：辛曼泌尿外科手术图解（第4版）

向深部分离，暴露出包裹阴茎海绵体和尿道海绵体的深筋膜（Buck筋膜）。

图片来源：《奈特人体解剖彩色图谱》第三版

在阴茎背侧，于 Buck 筋膜表面仔细游离并辨认位于中线的阴茎背浅静脉，予以结扎切断。

2.处理阴茎背血管神经束与悬韧带

向耻骨方向进一步游离阴茎根部，切断阴茎悬韧带，使阴茎体与耻骨联合分离。

纵向切开 Buck 筋膜，即可见到位于阴茎背面中线两侧的阴茎背深静脉（正中）、阴茎背动脉（外侧）和阴茎背神经（最外侧）。

游离、双重结扎并切断阴茎背深静脉、阴茎背动脉、阴茎背神经，妥善止血。尽量向近端游离并保护阴茎背神经，以保留部分感觉功能。

清除阴茎根部周围及耻骨前区淋巴脂肪组织。

图片来源：梅桦 陈凌武 高新主编《泌尿外科手术学》（第3版）

3. 分离尿道

将阴茎向腹侧翻转（上翻阴茎），在阴茎腹侧 Buck 筋膜的深面，辨认出尿道海绵体（位于两条阴茎海绵体形成的沟内）。

在距离肿瘤至少 2.5cm 以上的近端，将尿道海绵体与阴茎海绵体仔细分离。这是一个精细步骤，需避免损伤尿道。

在预定切除平面尿道的远端，环形切开 Buck 筋膜和尿道海绵体白膜，横断尿道。在保留尿道的远端 12 点钟处用 3-0 号丝线标记。

确保近端尿道残端有足够的长度（通常需保留至少 1.5-2cm 的游离尿道，以便进行会阴造口）。

将近心端尿道海绵体向下牵拉,并充分游离直达尿道球部。

图片来源：梅桦 陈凌武 高新主编《泌尿外科手术学》（第3版）

4.离断阴茎海绵体与移除标本

钳夹与切断阴茎海绵体：将两条阴茎海绵体向两侧分开，充分游离至其汇合成阴茎脚并附着于耻骨下支的部分。

在阴茎脚近端，用一把大血管钳或专用海绵体钳钳夹住两侧阴茎海绵体。

在钳的远端切断阴茎海绵体，移除整个阴茎标本（包括阴茎头、体、部分海绵体根部及覆盖的皮肤）。

图片来源：《奈特人体解剖彩色图谱》第三版

处理阴茎海绵体残端：这是止血的关键步骤。阴茎海绵体由坚韧的白膜包裹，内含血窦，血供丰富。

用2-0可吸收线间断或连续锁边缝合阴茎海绵体残端的白膜，确保严密止血。

松开血管钳，检查有无活动性出血，必要时补充缝合。

5.会阴部尿道造口

制作皮下隧道：用allis钳提起会阴部皮肤，做直径约1 cm 的椭圆形切口，深度达到真皮及皮下脂肪 ，切除表面皮肤。自阴茎根部切口至此切口之间，用血管钳钝性分离出一条宽松的皮下隧道。

拖出尿道：自隧道将预留尿道的丝线连同尿道通过皮下隧道，无张力、无扭转地拖出至会阴部切口。

尿道造口：锐性切断多余的尿道,尿道必须无张力地置于会阴部。在无张力情况下,尿道应露出皮肤切口1cm。用细丝线将尿道海绵体外层与皮下组织间断缝合数针,略加固定。

尿道口成型介绍两种方式：

一种是于尿道断端 12 点钟处匙面成形尿道外口,从尿道断端匙面切口处开始，用 4-0或5-0可吸收缝线环绕尿道做圆周样间断缝合, 缝合时尿道一侧进针宜浅，而会阴部皮肤及皮下脂肪一侧进针可相对深一些。

图片来源：辛曼泌尿外科手术图解（第4版）

另一种是横行剪开尿道末端0.5cm使成两瓣,将尿道瓣分开分别与皮肤缝合,使黏膜外翻呈乳头状。

图片来源：梅桦 陈凌武 高新主编《泌尿外科手术学》（第3版）-参考阴茎部分切除术中的鱼嘴状整形

留置 Foley 导尿管，一般以18 F或20 F为宜，确认导尿管能够平滑地插入。用凡士林纱布包裹会阴部尿道开口处的导尿管，以免刺激尿道黏膜。

6.关闭切口与术后处理

缝合切口：彻底冲洗所有创面，检查无活动性出血。在阴茎根部原切口处，放置一根橡皮引流片，从切口低位引出。用3-0可吸收缝线分层缝合浅筋膜和皮下组织，关闭阴茎根部切口。