以方证为纲，以病案为例，重温太阳病误治后的三种转归与柴胡类方的临证运用。
今天我们继续学习《伤寒论》太阳病篇第142-149条，内容主要集中在太阳病未解或误治后的各种转归，并系统学习了小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤等重要方证的辨证运用。
这几条原文中，尤其突出了妇人经期外感的特殊表现，以及太阳少阳合病时的治疗原则与合方思路。下面将结合条文、方义与胡希恕先生医案，梳理本次学习重点。
一、经期外感与热入血室
第144条：妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
辨证要点：外感后寒热往来+经水突然中断，提示热与血结。此证虽以小柴胡汤为主治，但临床仍需综合判断：
· 若兼里实热便秘，可合大柴胡汤；
· 若血瘀明显，可配合桂枝茯苓丸、当归芍药散或桃核承气汤等祛瘀方。
胡老曾治一22岁女学生，感冒后经期延长、淋漓不尽两年，伴乏力、头晕、口干、纳差、心烦、手足心热。辨证属半热、里虚、血虚，予小柴胡汤合当归芍药散加减，10剂血止，效佳。
第145条：妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。
此属热入血室而未犯中上焦，机体尚有自愈能力，可暂不干预，待经期过后多可自解。若强行攻下，反易伤正。提示我们临床遇此类“似重实轻”之证，须有“让子弹飞一会儿”的辨证耐心。
二、太阳少阳合病：柴胡桂枝汤证
第146条：伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。
此为桂枝汤证与小柴胡汤证并见，属表虚合并半热里虚。治疗须太阳少阳同治，且以少阳为主，不可单用汗法。
本方在新冠发热、儿童感冒、更年期综合征、体虚外感等见寒热往来、微恶风、自汗、纳差、关节痛者中应用广泛，是临床常用合方之一。
胡老曾治：
· 34岁女性，经期感冒，寒热往来、身痛、口苦微呕，予柴胡桂枝汤，3剂症除经净；
· 15岁男孩，头痛发热、恶寒微呕、自汗乏力，予柴胡桂枝汤加味，1剂症消。
合方思路启示：若为表实合并半热里虚，可考虑麻黄汤/葛根汤+小柴胡汤；若半热兼里实，则可合大柴胡汤。
三、津伤邪结、阳微结：柴胡桂枝干姜汤证
第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，柴胡桂枝干姜汤主之。
此属误治后津伤邪结，病理复杂：半热 + 里虚寒 + 水虚 + 表虚，整体机能偏弱，近乎“小阴证”。
方中天花粉既能清热生津，又有补益之功，适用于久病虚弱、低热、便溏、口干、头汗出者。
临床常与当归芍药散合用，治疗虚寒体质兼血虚水盛之：
· 痤疮（尤其囊肿型）
· 痛经、月经量少、血块
· 失眠、情绪低落或烦躁
· 手足凉、不敢食冷
胡老治一46岁男性，慢性黄疸型肝炎反复不愈，见腹胀、胸胁满、纳差、口干苦、鼻衄，辨证属半热 + 里虚水虚 + 血虚水实，予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，14剂症大减。
四、小柴胡汤与半夏泻心汤的鉴别
第148条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
此证属机能低下、津血不足，类似亚健康或儿童发育期虚弱状态。若体质更差、寒象更显，可考虑柴胡桂枝干姜汤。
第149条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……若心下满而硬痛者，为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
本条明确展示了误下后的三种转归：
1. 柴胡证仍在 → 仍用柴胡剂（可伴战汗作解）；
2. 心下满硬痛 → 大陷胸汤证（结胸）；
3. 心下痞满不痛 → 半夏泻心汤证（寒热错杂之痞）。
半夏泻心汤以呕、痞、利、鸣为典型症，病理属里虚寒 + 半热 + 水实，是治疗胃肠功能紊乱、寒热错杂痞满的常用方。
五、本节要点总结
1. 太阳少阳合病，禁独发汗，须合方治疗，并以少阳为主；
2. 热入血室有自愈与需治之别，辨证须细，不可见谵语即攻；
3. 柴胡桂枝汤适用于表虚与半热里虚并存；
4. 柴胡桂枝干姜汤适用于虚寒偏甚、津伤邪结、机能低下；
5. 半夏泻心汤主“痞满不痛”，病位在心下，与柴胡证之“胸胁苦满”有别；
6. 合方是经方重要治法，临证须依病理因素灵活相合。
辨证的根本，在于辨病理因素，而不在机械套方。
方证是方向，合方是智慧，临床是检验。
（本文是根据王小艳《伤寒论》142—149条讲课录音整理，供同道学习参考。）
10个月宝宝每天需要喝多少奶粉？
