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《跟师顾植山侍诊实录》学习笔记——欲解时

2026-02-04 08:43:34

今天上午，顾老师在审阅我的论文《叶天士早补肾晚补脾与开阖枢》时谈到了开阖枢、欲解时与子午流注三者之间的关系，晚补脾结合太阴不应落到太阴降的作用，顾老师指出太阴降中有升的作用也比较明显，应落到欲解时上，开阖枢太阴在西南位，顺时针运行到西北位对应时辰亥时太阴的作用显现，子午流注脾旺于巳，恰与亥时相对，胃对应阳明，欲解时在申酉戌，子午流注胃旺于辰，也几乎位于对位，子午流注中肾旺于酉，但是老师后面说在卯时服用补肾剂也是处于对位，这点还没有理解清楚。

顾老师又讲了三阴三阳与辨证论治的关系，辨证论治也是抓三阴三阳的一种方法，能从欲解时或岁的运气来把握三阴三阳是辨证论治以外的途径，如果能多途径把握三阴三阳对于实际诊疗是有利的。

陶国水按：从开阖枢解读子午流注是顾老师近些年来的新解读。我以前谈过。值得深入探讨。这样整个就串起来了。

今天讨论会上老师就“欲解时”再次做了解释。不要把欲解时与辨证对立起来，辨证最终也要归到三阴三阳，加上时间（欲解时）对于辨别疾病属于三阴或三阳会有很大的帮助。同时有些疾病只要辨证准确，不需要一定要按欲解时来治疗。如一位师兄就针对少阴时段出现的心烦不适用了柴胡剂，症状缓解了，表示无法从欲解时来解释。

老师说不在上午时段出现的少阳证仍然可以从少阳来治，同时少阳相火与少阴君火是相通的。前两个月老师还曾对一个下午阳明时段胃脘不适的年轻女性患者用了太阴方小建中汤；在与跟师学员分享一例皮肤病患者在中午发作时，顾老师提出太阳欲解时段可以从少阴治等。我有过阳明时段的腹胀用了小承气反而不适的案例，通过老师多次的指导，大致能理解“欲解时是辨病机重要的抓手”这句话，欲解时是重要的，能指导我们抓住病机，但是它并不直接等于病机。

范先靖按：欲解时与三阴三阳哪个病的判断不是线性关系，还要依靠我们临证的辨别，需要结合开阖枢图，经常需要考虑的是互为表里虚实的关系（如阳明欲解时考虑为太阴病）、同为开或枢或阖的关系（少阴欲解时用柴胡类方，少阴少阳同为枢）。

有皮肤专业师姐讲了“欲解时”用在皮肤病的经验，老师补充上午巳时病情变化可以用桂枝加葛根汤。太阳欲解时在巳时到未时，而经验上却往往从少阴治比较有效果。

晚间病例讨论会，谈到运气年的交换点时，老师再次强调气和气的交接，年与年的交接是渐变的过程，不是一个标准的时间点，不是推算出来的。内经讲可以在大寒节气前后13天的范围内，具体时间还是以实际气化显现为主。有学者提出冬至或立春（特别是立春）作为运气中年与年的交接，老师就此详细解释：冬至点阳气自低点开始逐渐增加，是由于太阳与地球相对位置的改变，太阳直射位置自南回归线开始往北，但地球的地表实际温度还在继续下降，到了大寒节气实际气温已达最低点，并开始逐渐回升，到了立春节气已经出现了春天的气化显现。其中冬至节气是位变，大寒节气是气变，立春节气是象变。

气象工作者对于入春的标准是冬季以后连续5天平均气温稳定达到10℃以上。我们有运气学学者受西方思维影响，把立春节气作为运气学的年交接点，殊不知《黄帝内经》的精髓在于抓先机，等出现了明显的象了再去抓就是后机。

大寒节气可以踏雪寻春，这个“寻”就是抓住了气变的先机。老师总是在关键的点上指明正确的方向，比如天文的含义，西方以研究天体运行为主，东方以研究天体对地球的影响为主，它是有节律的，五六就是宇宙间的周期性节律。

复习岁和年的区别：岁表示今年某一节气到明年同一节气的这段时间，而年指今年正月初一到明年正月初一这段时间。

范先靖按：“欲解时”在巳时到未时，属太阳病欲解时时段，顾老师提出可以从少阴论治，是因为太阳与少阴相表里，阳病可以治阴。太阳与太阴同为开，有时从太阳治太阴，开阖枢的阴阳升降之间的关系搞清楚了，能从中医原理上搞清楚很多临床现象，能更好地指导临床。运气年的交接点不同学者间有不同的看法，我们龙砂流派还是以《黄帝内经》为准，认为大寒节气为交接点，实际中气的转变有一个渐变的过程，且每年有太过与不及的区别，运气年交接前后实际的气需要根据具体的象而论。

陶国水按：关于欲解时的问题，我在跟随顾老师学习后，写了两篇文章，（陶国水．顾植山谈六经病“欲解时”及临床应用［J］．时珍国医国药，2017,28（7）：1707-1709．陶国水．顾植山再谈六经病“欲解时”及临床应用［J］．时珍国医国药，2020,31（8）：1985-1987．）我主要还是着力在用上，它的最主要作用就是帮助我们快速判定三阴三阳六病属性，或开阖枢障碍定位的一个路径。当然，你可以对它进行外延拓展的研究与阐发，但其最后目的还是服务临床。

今日晚餐时顾老师详细地讲解了开阖枢和欲解时的问题，我对这个问题一直存在疑惑，顾老师这次的讲解使我收获很大。首先太阳为初生的阳，在东北位，开阖枢的左路，阳气需要到鼎盛之时才能欲解；其次阳明和太阴并不是如欲解时中先阳明后太阴，而是从少阳之后同时进入，同时负责阳气的下降，所以有实则阳明虚则太阴之说；太阴降中有升、厥阴升中有降，申时不是单单阳明的时段，太阴也不是要到阳明后才发挥作用，顾老师曾说过阴阳不是分离的，阳是在阴的辅助下开阖的。其次开阖枢的图和欲解时确有区别，欲解时的图说明的问题和开阖枢有联系而又有区别，经过顾老师的讲解，对于两个图又加深了理解。

静顺汤可以合三子养亲汤。

葛根先煎是因为葛根药材都是小块，普通煎不易煎透。

紫菀汤证的脉象较麦冬汤证更虚。

范先靖按：日周期的时辰与三阴三阳之间不是线性对应关系，某一个时辰从开阖枢、从欲解时、从子午流注甚至其他的模式对应的三阴三阳都有所不同，这充分反映了人体与自然界的复杂性，临证时根据发病时辰的特点辨三阴三阳要会选择，同时不能拘泥于某一个模式图。

今天第2位患者舌苔干燥、脉大，老师用的建中汤，这类患者易被误认为是燥热，“男子脉大为劳，极虚亦为劳”。这位患者提出患有糖尿病，可否使用饴糖，老师回复目前血糖控制尚可，可短期使用，并在用药期间监测血糖，实际观察用药后血糖变化。

今天门诊后各位师兄师姐利用空闲时间继续讨论了调月经周期的问题，老师曾指导我们经前从少阳治，经期从太阴阳明治，经后从少阴治。我和有些师兄师姐一样以为经后是月经结束后，老师指出“经后”指行经后，而不是月经结束后。老师说崩漏可以从太阴治用固冲汤，从少阴治用胶艾汤，如果经前期有明显的太阴证也可提前用固冲汤，但暂不使用其中的碳类药，使用后可能出现月经不下的情况。

范先靖按：顾老师经前从少阳治时常用方柴胡桂枝干姜汤，欲解时即寅卯时有病症常用方血府逐瘀汤。这两个方都是少阳方。老师多次门诊带教中都有论及关于三阴三阳与月经周期的对应关系，可以前后互参。

陶国水按：关于舌脉在临床的价值，医生在长期实践中，往往会形成自己的经验。我记得听一位同道提起过，他在一次学术答辩中，顾老师提出过“舌红用附子”的观点，他就感到很不解，这个问题以后再清顾老师讲一讲，我觉得应该有一个定语，就是在一种怎样的前提下，这个立论存在。

附顾老师2020年6-8月间病案1例

许某，女，1980年3月16日出生，6月26日首诊，夜寐差6年，诉6年来入睡困难，经常要后半夜2～3点才能入睡，严重时彻夜难眠，纳可，大便不成形，每日1次，入睡差时有口角流涎，末次月经2020年5月29日，月经量少色暗，月经前有乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦。

处方：北柴胡30g 川桂枝10g 淡干姜10g 炒黄芩15g炒甘草10g左牡蛎10g 天花粉30g 去渣再煎 7剂。

8月14日二诊：服用上方后入睡时间提前到晚间10点左右，服完一周后在当地医院继用原方，但服用后病情未再好转，入睡时间又回到之前的2～3点，时有整晚不能入眠，在空调房间头痛，纳可，大便不成形，末次月经7月29日，量少，经期2～3天，有血块，经前乳胀，舌红少苔，脉细略数，双寸浮。

处方：

1．川芎12g 白芷10g 羌活6g 细辛6g 防风6g薄荷6g（后下）荆芥橞10g（后下）炙甘草6g 绿茶6g 早服

2．炒桃仁10g 红花10g 西当归10g 生地黄10g 川牛膝10g大川芎10g 桔梗10g 赤芍10g 炒枳壳10g 炒甘草10g 柴胡10g

处方思路：不寐总的病机是阳不入阴，但是阳不入阴是偏于形而上的概括，在五运六气体系中根据不寐具体的时间点，如入睡困难于何时辰、易醒于何时辰，结合欲解时的三阴三阳进行考虑。简言之，日周期的欲解时理论在不寐中应用较多，同时会结合其他运气因素。一般而言入睡困难的时间段在阳明、太阴，子时或丑时易醒且不易再入寐分别从少阴和厥阴考虑，寅卯时的早醒或相关症状从少阳入手考虑。不过在临床中时常有些情况不会按照我们医者想好的来，这例患者丑时才能入睡，从欲解时考虑似乎应该从厥阴治，但是这位患者首诊时，顾老师用了柴胡桂枝干姜汤，这是从少阳治。用这个汤并不是因为患者为申年出生，而是当时患者处于月经前，从月经周期来看，经前期从少阳治，从这点可以看出对于疾病的三阴三阳的判断是多方面多角度的，不是有固定模式的。这个患者服用了柴胡桂枝干姜汤后睡眠时间能提前到晚上10点，这个效果可以说是非常好的。然而进一步继用原方没有方随机转，因为月经来之后就进入了少阴时段，继续服用少阳方理所当然是无效的，这个无效也说明了运气思维是针对的三阴三阳，而不是针对疾病，三阴三阳在不断的变化，方必须得跟随变化，这点在女性患者身上尤为明显。二诊因患者头痛用了川芎茶调散，放在上午服用，晚间服用血府逐瘀汤，二方分早晚服用，各7剂，共服用14天，大概仍在月经前期，故用血府逐瘀从少阳治，仍有从月经周期考虑的含义在内。

今天门诊有个小姑娘每逢下午出现胃脘部不适，老师用了小建中汤，并没有因为阳明欲解时而从阳明治，说明欲解时也是象，从象中抓病机才是正确的，而不是就对着欲解时用药。

范先靖按：这个小姑娘晚餐前胃脘不适，可以辨证为中虚腹痛，用传统辨证也可以论治，有阳明欲解时可以从“虚则太阴、实则阳明”来理解。

顾老师在江阴致和堂成立130周年上的讲话：柳宝诒是龙砂医学流派承前启后的人物。陆文圭的学术思想传到乾隆年间在华士形成了一个医学中心，与苏州形成江南的两个中心。华士的姜氏传承了龙砂思想，到了清末逐渐衰落了。此时周庄崛起了柳宝诒与曹颖甫。柳宝诒以文入京，但没有以文出名，反而因为在龙砂医学的环境中耳濡目染学会了龙砂医术，在京行医名声大噪。柳宝诒返回江阴后深感当时药材炮制加工不好而影响疗效，故1890年在周庄创办了致和堂，4年后亲家在江阴城开办了分号。因为柳宝诒诚心行医制药，临床疗效很好。近年来我们发掘了柳宝诒的制作工艺，申请了国家非遗。

柳宝诒的《温热逢源》是一部名著。这里有个小误会，不能因为温热两个字而把柳宝诒划为温病家，“逢源”的重心在“源”，是讲《伤寒》是温病的“源”，要用伤寒来解温病，用六经来解温病，要体会这个意思。柳宝诒对五运六气很有心得的。从六经论，温病的伏邪在少阴，寒化为热，最根本的病因是寒，所以他是典型的伤寒家，用伤寒来认识温病。他有些病从欲解时来解，《伤寒论》的这个欲解时已经埋没了一千多年，之前的医家都不能从开阖枢来理解欲解时理论。其中也有历史原因，东汉末之后政府禁止图谶。虽然五运六气不涉及朝代更替等政治内容，但是使用太极河洛的思想是相同的，所以也要避讳。所以《黄帝内经》中讲预测的第七卷的书在后世都缺失了。其实五运六气不在于预测，它的思想已经渗透在《内经》的方方面面。把五运六气讲成五脏六腑就能避开图谱预测的忌讳。其实有些医家还是在临床上有类似的应用，如叶天士的卫气营血，比如夜间发病从少阴治，柳宝诒的医案中就有类似的内容，只是没有明显点明欲解时。为什么寒伏少阴，从开阖枢可知少阴在北方，风寒在下，所以柳宝诒寒伏少阴是符合开阖枢思想的。伏邪不能理解为病毒在身体内潜伏。2017年的燥热先是引起了时行的流感，但是当时没有充分重视当时的气象物象数据资料，之后2018年以及2019年还有燥的累积效应，比如我们观察到合肥与无锡途中见到的滆湖水位在这3年中持续降低，在其他地方也反映了有3年持续干旱的情况，这些都是伏燥持续物象。很多感染的新冠病毒的患者都有严重疲劳的症状，因为燥对应于金，金克木，木对应于升发之气，而不是肝脏，这种疲劳很多有晨起疲劳的特点，我们发掘了补肝汤也是这个道理，用了效果就比较好。伏邪的思想在柳宝诒的著作中很明显，只是他没有遇到伏燥，着重讲述了伏寒。

龙砂流派的建立和龙砂五运六气学术的推广工作室传承是国家对于学校中医教育的一个重大补充。全国第一批64家中医流派确定之前，龙砂流派是试点单位。柳宝诒有一百多个学生，很多近代中医院校的老师是龙砂弟子，比如上海解放前3家最大的中医学校的教务长都是龙砂医家，都会讲解柳选四家医案。解放后，承淡安主导了江苏的中医进修学校，创办北京中医药学院的老师有一半以上都是从江苏承淡安中医院校抽调的。上海中医药大学、南京中医药大学、北京中医药大学都与龙砂有很深的渊源。我们争取让我们的龙砂流派能成为第一个“消失”的中医流派，让大家都了解了流派的思想内容，流派就消失了。我们现在的传承弟子有1200余人，正高与副高职称已超半数，其中省名中医有28人。许多名医也来学习五运六气，是因为五运六气是中医的“正”，是炎黄文明的标志。

耿某，女，1959年4月初四出生（己亥年二之气），乏力气短，言语后明显，长叹气则缓，昼重，伴有鼻塞，多处以中药治疗后效果不佳，夜间睡眠差，经常难以入眠，夜尿频，服用金匮肾气丸后好转，半年前头晕发作，伴有呕吐，头颅MRI示左侧脑室轻度缺血，颈椎间盘突出，针药治疗后好转，目前仍有下午头胀不适，伴有胃脘胀满，服中药后好转，但易反复。纳可，大便一日数次，行走时时有便出，小便可，舌暗红苔白腻，中有裂纹，脉濡。

处方：党参10g茯苓10g白术15g炙甘草10g生黄芪20g 姜半夏10g 陈皮6g泽泻6g防风10g羌活6g独活6g北柴胡5g 炒白芍10g 黄连3g 生姜12g大枣10g

处方思路：该患者乏力气短、行走时易大便出，为气虚失固之象；苔腻、脉濡、脘痞属于明显的湿象；难以入眠（阳不入阴）、下午头胀（阳明病欲解时），舌有裂纹（干燥象）是阳明燥金象，湿与燥兼伴有阳气不升，非常适合使用升阳益胃汤。

顾老师指出目前已至己亥年底，快要交接庚子年，患者快错过治疗的最佳时机，即借己年土运之力的时间快要过去。正如顾老师在门诊时谈到的从运气理论角度看“走运”“背运”的问题，实际上说明了在对应的岁运背景下，借助天地运气治疗更易取得疗效，过了这个时间段情况会变得复杂，用药效果要差些，这时候则需要等待时机。可见“走运”、“背运”这两个口语化的用词，带有非常明显的运气特征。

顾老师在江阴沙龙上讲话：用了运气的思路都是运气方，经方时方是后人的分类。六律是万事根本规律，六律也就是三阴三阳，欲解时是一天里的三阴三阳，司天方是不同年的三阴三阳，都是五运六气体系中的一部分。

己亥年终之气是少阳相火，明年初之气是太阳寒水，中间跳了一个阳明，经过我们长期的观察，这个阳明还是存在的，只是时间比较短力量比较弱，去年底缺了少阳相火，所以去年底也能感受到少阳相火。所以大寒后燥气可能不会完全消失，加上明年庚年，燥气是贯穿一整年的。可参考2020-1-5日记。

顾老师在江阴沙龙上讲话：今天上午我们讨论了关于叶天士早补肾晚补脾与开阖枢思想的联系。刚才看病的时候就有人问乌梅丸什么时候吃最好，这个服药时间的讲究也是五运六气的特色。赵梓羽发现叶天士治疗虚劳病时常常早补肾，晚补脾。刚才焦富英主任谈到了用固冲汤治疗便血，如果我们要讲究服药时间，那么这个固冲汤应该在傍晚服用，在太阴欲解时，我们需要在临床上进一步观察。在开阖枢上，太阴在广明之下，之后运行到亥时为太阴欲解时，肾少阴是从酉开始的，子午流注中肾对应酉，结束时为寅时，少阴欲解时为子至寅，所以补肾的药在早上服用也是欲解时的应用；乌梅丸是厥阴方，对于已经出现症状可以在欲解时服用，对于某些症状暂未出现的，预防性用药应该在欲解时之前服用，所以我们的乌梅丸常让患者睡前服用，一般在亥时，木气起于亥，在厥阴欲解时之前，也是治未病的思想。这个思想和大家分享下。后续要把这个服药时间推广到六经（不局限在太阴和少阴）。如太阳病一般要解表，上午九到十点服用效果最好。

我们临证通往病机的手段越多，那么临床上我们抓住病机就把握越大，有时从某一个方面一下子就抓到病机了，但也有时比如从辨证方面抓不到病机，可以从欲解时、出生时间等。但是不要刻意地去追求全面。有时从一个方面已经抓住病机了，其他方面只要有支持的点就不需要考虑很多其他方面，我们很多时候从欲解时已经抓到病机了，已经抓住了三阴三阳，之后患者的表述症状全在这个病机里面。抓病机很多时候可以单刀直入，不需要每一个患者都全面考虑整个的运气格局。就像用个人才，考察人才的途径有很多条，但有时从某一个事件或某次谈话我们已经抓住了关键点，就不需要全面查档案才去判断这个人是否是人才。

对于针百会损伤元气的提法目前是没有根据的。辨经络是一个角度，辨欲解时又是一个角度，辨当令运气又是一个角度，三阴三阳古人已经积累了很多经验，有些搞方证的人只允许讲方证对应，其他都不用，把自己局限在很窄的范围内，不会抓三阴三阳就不抓了，只讲方证，甚至还讲张仲景的六经辨证是多此一举，或六经就是八纲，这种观点都有问题。脉诊也是个把握病机的主要途径，讲方证对应的人很多也不讲脉。

范先靖按：顾老师再次强调了五运六气中的时间特色，发病或疾病变化的时间往往能让我们从欲解时的日周期或当年的岁运、岁气或间气上去抓住运气病机，究竟从哪个时间周期来把握病机需要锻炼我们临症分析问题的能力，一般而言，有明确欲解时规律的从日周期去把握。

今天老师谈到了平气年的事情。平气年不是说哪一年肯定平气，只是说运气中太过或不及的因素趋向平，结果是平还是不平需要“象之谓也”。

枳实桂枝薤白汤煎煮法：需要五升水，先煮枳实和厚朴，五升水煮取二升，再入薤白、桂枝、瓜蒌，数沸就好。枳实和厚朴都是降阳明的，适用患者下午阳明欲解时不适。

今天老师还谈到了脉数的问题，不是脉数就是热象，外感病脉数是热，内伤病脉数是虚，具体的情况需要结合其他脉象和情况。比如患者脉数，但是左尺沉弱，结合1946年（患者出生年份）司天及今年运气用了静顺汤。所以，以某个症状或一个特点来判断整体会很片面，比如痰黄就一定是热、苔腻就一定是湿等，往往自己就把自己绕进了死胡同，学院毕业的很多中医都会犯这个毛病，我自己也不例外。这种思维习惯遇到复杂病症就头晕了，老师也说过会处理复杂问题是一个合格中医的能力，“上医治国”是讲“上医”要具有政治家治国的思想。

范先靖按：顾老师临证多用原方。用原方讲究煎煮法，比如这个枳实桂枝薤白汤，前面提到的黄连阿胶鸡子黄汤，还有如麻黄汤及葛根汤中麻黄、葛根都要先煎去浮沫等，这些煎煮法需要掌握，处方后详细交代患者执行。临证时我们中医不是对症治疗，不能停留在症的层面，运气理论要求最终归纳到五运六气的病机层面，这样才能从整体来把握复杂的病证。

附顾老师2020年5月病案1例（吕微提供）

赵某，男，1989年1月1日出生，2020年5月3日就诊，诉进食后腹胀不适2年余，每逢进食寒凉、油腻、烧烤、辛辣食物或饮酒后发作，胃部痞胀不适下午明显，排气少，曾查胃镜提示慢性胃炎，中西医治疗后虽一度有缓解，但易反复。平时胃纳尚可，大便2天一行，成形、偏软，小便正常，睡眠尚可。舌体胖大，边有齿痕，苔润，脉络细滑。

处方：江枳实30g（先煎）川厚朴25g（先煎）薤白头40g桂枝10g 全瓜蒌40g

煎煮法：加水1000mL，先煮枳实和厚朴，煎煮至400mL后加入薤白、桂枝、瓜蒌，再煮数沸（约10分钟）即可，7剂。

吕微按：该患者5月17日复诊，腹胀不适已明显缓解，原法继续使用，随访数月未再反复。腹胀有下午加重（阳明欲解时）特征，所以顾老师使用枳实薤白桂枝汤。

（今日沙龙讨论中，有跟诊学员提出：《伤寒论》较《内经》有更多方剂，因此具备更大价值。）针对这个观点，顾老师点评如下：用方剂的数量多少来评价《内经》和《伤寒论》的价值是有问题的，如果用《方剂大辞典》和《伤寒论》来比较，是否能得出《伤寒论》不值一提的结论？这个逻辑思维有很明显的错误。假如《伤寒论》没有三阴三阳离合的思想，哪里有六经欲解时！六经欲解时在很多人特别是方证对应的医家看来就是废条文，乌梅丸就变成了专门治蛔厥的方了。同时比较时还需要考虑比较是否是同一类型的书籍，像中医基础理论里面没有方剂，不能说价值就非常低。《内经》注重的是理论，《伤寒论》讲的是治疗，两者注重方面不一样，不能以方剂的多少进行简单的比较。张仲景所以能成为医圣，《伤寒论》所以能成为经典，我们以前是讨论过的。有人说《伤寒论》被尊为经典的原因是其条文来源于《汤液经》，那么陶弘景的书里保留的《汤液经》的内容更多，书中白虎汤分大小，还有朱鸟汤，为什么宋代没有把陶弘景的《辅行决》列为经典？最根本的一点是当时方证对应是经方的主要形式，所有的方书都是以方证对应的方式进行描述的，而张仲景的不同在于首先需要辨三阴三阳，然后再辨脉症和欲解时，这是它在宋代被评为经典的原因。经方的经指的就是《黄帝内经》，不是经验方，把后世的名方用得比较好都称为经方。那么经方和时方的区别又是什么呢？张仲景用经验方用得比较好的这个结论肯定是有问题的。用《黄帝内经》的三阴三阳理论来统方用方才是经方。这个问题在20世纪就有人提出过，认为《伤寒论》和《黄帝内经》没有关系，但是通过这么多年，这个观点已经被很多中医否定了，还持有这个观点的人已经不多了。

卫气营血是从三阴三阳来的，但是叶天士因为自己没有著作，没有把这个问题解释清楚，造成后世很多人有误解，认为是另起炉灶。我们的龙砂医家柳宝怡就说过，温病离不开三阴三阳，他的《温热逢源》就有三阴三阳的思想。历代的医家都从欲解时的字面含义来理解欲解时，认为欲解时是疾病减轻的时间段，当观察到疾病在欲解时反而加重的时候就不能理解，近代人就此开始质疑欲解时的正确性。做学问不是非要找古代哪个医家讲过的什么话作为依据，叶天士发明的卫气营血就没有先前哪个医家讲过，但这才是真正的守正创新。

这次新冠疫情，我讲的“伏燥在太阴，急从阳明解”，有人提出出处在哪里？这句话没有出处，是我们总结的，但有《黄帝内经》太阴与阳明相表里的理论依据，有临床看到的现象的依据。李东垣讲的很多话也没有出处，如果都要讲求出处，那还怎么创新？他山之石可以攻玉，法国人结合解剖和全息理论提出耳穴理论，这也是创新，但是这种创新不是我们创新的核心。我们现在强调的是守正创新。之前有人帮我整理欲解时，把古代医家谈到关于欲解时的文章全都囊括进来，用所有这些内容帮“欲解”找依据，无法回答为什么欲解时疾病不解或反而加重的核心问题。研究新冠疫情时也有人引用了大量的文献，但自己提出的观点很少，这些文章价值往往不高。

我们写临床医案总结的时候要避免把自己的治疗每一步都写得很完美，让人看了以为治疗一定只能这样。但是条条大路通罗马，很多问题都有多种角度可以切入，治法不是唯一的，只要把自己的想法思路讲清楚就行，不需要非得引经据典。现在的有些文章把治疗用的每一味药都讲得理由非常充分，最后产生一个必然的因果关系，只有这个方这个药才能治好这个疾病，方证对应，药症对应，丝丝入扣，这是现在的弊病。老子讲：“信言不美，美言不信。善者不辩，辩者不善。”很多时候道理是很简朴的，孔子也是这样的观点：“敏于行，讷于言。”

古代有肺与大肠相表里的论述，肺病可以治大肠，但是没有和伏燥联系起来，现在把新冠和肺对应起来，如果只会治肺那么很可能肺病越治越重，很多病例越治越重，就是这个道理。这次新冠病毒感染疫情让我悟到了这个道理，以前没有那么多伏燥的案例可以供我们学习参考，现成的理论很少，只能依靠我们自己去思考。新冠疫情患者的痰非常多且黏稠，化痰药都带有祛湿成分，结果越化痰越稠，滋阴也不行，怎么解决这个问题？这时就想到《金匮》里的肺痿，肺没有力来排痰，用的麦门冬汤，为什么麦冬量这么大，因为排痰需要大剂量的半夏，但是半夏太燥，必须依靠更大剂量的麦冬来制约半夏燥。滋阴的药那么多为什么选麦冬？因为麦冬也是降阳明的药。李玲治疗的山东临沂的一个危重症患者（3.21提及），用了大剂量的附子和麦冬后救治成功。这个案例的成功也让我们后续在临床上推广麦门冬汤。北京东直门医院的专家也在经验分享中介绍了麦门冬汤。麻黄在新冠疫情中的诸多方中得到应用，也是可以从排痰的角度考虑的。

陶国水按：实践是检验真理的唯一标准。对于问题的解释，可以从不同角度，也可以殊途同归，清·赵翼在《闲居读书作》有“同阅一卷书，各自领其奥，同作一题文，各自擅其妙”之论。

顾老师在江阴沙龙上讲话：厥阴阳明是治疗失眠的最常用的部位，不能入睡最主要是阳不入阴，是阳明的问题，后半夜容易醒睡不好是厥阴的问题，我们常用的乌梅丸也是从厥阴考虑。昨天有人针对睡眠不好针了少阳，睡眠反而更不好了，提前了3个小时苏醒。阳明、厥阴、少阴这3个部位是睡眠常用的部位，入睡慢还是首要考虑阳明病。

太阳太阴是对面方向的，太阴对应右手，太阳为左手，洛书上有二四为肩，右为二，左为四，我们可以用多种角度来定位，开阖枢，欲解时也可以，子午流注也可以。子午流注和开阖枢的正好相对，子午流注的太阳的位置正好是开阖枢太阴的位置，手太阳小肠开在未时，足太阳膀胱开在申，这个位置正好是我们开阖枢太阴的位置。所以用六气针法南北倒了也能有效果，就是这个原因。记了开阖枢，子午流注都不用背了，而且像肝经开在丑时，也不需要在夜间去治疗，对应的时间也行，胆的问题也不需要夜间，中午治疗就行了。六气针法虽然简单，但是它对于我们把握三阴三阳的病机要求比较高，一般针了以后只好了一分两分的都是位置没有把握好，把握好了以后起码好一半以上。有人把握不好位置把6个部位都扎了，结果可能一点效果都没有。

现在六气针可以代替用药，傅迎老师就给这个患者扎了个引火汤，我们很多时候也可以用方来表达我们扎针的思路，扎个川连茯苓汤，扎个白术厚朴汤，大家都容易理解。

要跳出西医的思维模式，有形的疾病通过中医治疗也是能消除的。此前王凯军有个病例因为耳朵疼扎针，扎了2分钟耳朵后面的肿块消掉了，比手术都快，第2天来肿块没有再起来，感觉那个部位发凉。卓鹰给一个患者针灸，意外地发现针完乳腺肿块小了一半，过了几天肿块完全消失。我院朱红俊主任以前对于运气的一些东西都是持怀疑态度的，这次看到这些疗效也发出了惊叹。

六气针法不要求酸麻胀，不要用传统针法的要求对照六气针法。

陶国水按：顾老师最近从开阖枢角度把欲解时、子午流注等贯通起来了，有些我还有些不甚理解。看来跟师学习少了，怀念2014-2015年的时候我全程跟老师学习，从合肥、无锡、江阴一程不落，收获颇多。持续的跟师学习很重要，对病例可以跟踪观察，再思考、再提问、再消化，这样提高很快，我看很多脱产来进修的，很快就进入佳境。

今天跟师门诊看第1个患者时老师就教导我们说看病时要用中医思维，不能被西医的病名所局限。我的感受不仅仅是注意西医病名的影响，还有诊疗思维的影响。西医确定主诉，针对主诉可能出现的疾病结合查体、实验室检查，用排除法一个一个排除，要求越细致越好，名为精准，现在西医对这方面非常强调，导致我们中医临证时很容易走这个思路。日本汉方的经方思维就有很多类似的模式，也搞鉴别诊断。而中医是取象辨机，按象或归类为5类，或分为6类，老师说是智者察同，执简驭繁。我理解中医思维就是用五运六气的思维来诊疗。而只有建立了牢固的中医基础才能做到自信，才能不被西医的思维拉偏。

今天老师用了很多静顺汤，我也了解了不是一定要有两侧脉都沉细、有怕冷的症状才能用，还是把握一个寒的象，脉只要左尺沉细或左脉较右脉沉即可考虑静顺汤。

范先靖按：中医的学习需要从理论的理解和临床的效验两方面来巩固自信，五运六气更是如此，跟师学习在运气的学习中非常重要，仅靠书本理论的学习是远远不够的，运用传统的脏腑辨证无法指导五运六气的临床。

附顾老师2018年5-6月病案1例

刘某某，女，1955年12月5日（农历）出生。2018年5月就诊。左下肢肿胀20余年（1997年发病），西医检查无异常，按之不凹陷。便秘如羊粪，无腹胀腹痛。失眠，多于凌晨1～3点苏醒，不易再入睡，神疲乏力，口干，纳食少，食后胃胀，既往有高血压病史。舌尖红，苔薄，有裂纹，脉细。

一诊予乌梅丸改汤十生大黄6g（后下）。

5月14日二诊：服药后失眠较前改善，醒后能再入睡，不口干，胃纳好转，无上腹部胀，大便调，左下肢肿胀同前，夏季明显，舌尖红，苔薄，有裂纹，脉细尺沉。

处方：制附片6g（先煎）茯苓15g木瓜20g 炮姜6g 甘草10g 防风10g煨诃子10g怀牛膝10g7剂。

5月18日三诊：服用静顺汤后左小腿肿胀较前好转，按之可见凹陷，失眠、便秘及腹胀均未反复，既往不易出汗，服药后后背汗出较舒服，服药后已停用降压药物。舌淡红苔薄润，脉尺沉。三诊时请赵梓羽医生续诊，予二诊的静顺汤原方。

6月1日四诊：服药后左小腿肿胀进一步消退，目前轻度水肿，近期口腔中出现破溃，口干，舌红苔薄，脉弦尺沉。

处方：剖麦冬30g法半夏10g党参10g香白芷10g蜜桑白皮15g 钟乳石10g（先煎）炒甘草10g蜜紫菀15g淡竹叶10g生姜10g大枣10g枸杞10g地榆10g茯苓15g怀牛膝10g防风10g炒诃子10g 14剂。

处方思路：该患者初诊有明确的厥阴欲解时的症状“失眠，多于凌晨 1～3点苏醒，不易再入睡”，有口干、便干，故使用厥阴方乌梅丸改汤加用大黄泻热；二诊厥阴病已好转，主要针对多年的左下肢肿胀治疗，有尺脉沉，结合就诊时太阳寒水司天的运气背景，从太阳病论治，予静顺汤；续诊时多年的下肢肿胀已有好转，续方时未考虑5月底二之气到三之气的节气气候转变，续用原方后虽然下肢肿胀进一步好转，但出现了上火症状，末次就诊时顾老师使用了静顺汤三之气加减，并合用了当令岁运方司天麦门冬汤。这个案例顾老师结合当令运气抓住了尺脉沉的特点，从太阳病论治解决了患者多年的顽疾。

今日跟师老师谈到了“天、人、病”三者之间综合把握的问题，当下运气是与每个人都相关的，在三者之中相关性最大，从就诊患者的脉象反应来看，约有三分之二是与当下的运气有关系的；出生的运气因为受后天因素的影响，相关性较当下运气小；发病的运气因素比较复杂，急性病或有明确发病时间的可以作为抓机的重要参考，而慢性病往往发病时间比较模糊，不易准确把握，但症状突然加重的时间点还是容易把握的，“六经欲解时”就是抓发病机的机。

范先靖按：司天、司人、司病，从3个角度来把握病机，其中司天是龙砂流派顾老师独有的学术特色。

陶国水按：出生时运气、发病时运气、就诊时运气的考量，也涉及一个所占权重问题，龙砂医家吴达在《医学求是》一书中有“运气应病说”提出过，因病以测岁气，非执岁气以求病也。