各位，今天我们来讲高流量鼻导管氧疗。不好意思的是，这部分内容的幻灯片用的是英文，但没关系，我会用中文讲解，希望不会给大家带来太多困扰，而且幻灯片里的多数文字难度也不大。

之所以要详细讲这个内容，是因为在新冠肺炎的临床救治中，很多医护老师都习惯使用高流量鼻导管氧疗，所以这一讲我想和大家介绍一下，高流量鼻导管氧疗的设置、工作原理，以及它的临床优势和使用注意事项。

到今天为止，高流量吸氧装置在临床中已经很常见了，很多老师也都多次使用过，它其实就是大家在幻灯片里看到的这样一个设备。那我们在使用这个设备的过程中，它到底有什么优势，又有哪些需要注意的点呢？

翻看相关文献和专家意见会发现，高流量鼻导管氧疗能在临床广泛应用，核心原因有几点：第一，它的鼻导管鼻塞部分和我们平时用的鼻塞不一样，能显著增强患者的舒适感；第二，它的加温加湿效果非常好，不仅能提升患者舒适性，还能很好地维持患者呼吸道纤毛的功能；此外，它还能降低患者的呼吸做功，有一定的 PEEP（呼气末正压）效应，还有解剖死腔的冲刷作用，这些优势我们后面会一一细说。

那高流量鼻导管氧疗具体适用于哪些临床场景呢？首先，一些临床操作中可以用，比如做纤维支气管镜、胃镜操作时，能通过它提高患者的氧合水平；其次，适用于部分低氧血症的一型呼吸衰竭患者，比如轻中度 ARDS、肺炎患者；还有充血性心力衰竭患者，以及术后低氧或者需要预防术后低氧的患者，也都可以使用；另外，气管插管拔除后的患者，也适合用高流量鼻导管氧疗。

当然，也有专家总结了高流量鼻导管氧疗效果可能不佳，或者目前临床结论尚不明确的情况：一是特别肥胖的患者，使用后的效果会比体型正常的患者打折扣；二是 AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）的二型呼吸衰竭患者，目前对于这类患者使用该设备的效果，还没有明确的结论，后续使用中需要密切观察患者的反应。

用过高流量鼻导管氧疗的老师应该知道，这个设备的可调参数其实很少，首先是温度，通常我们会设置在 37℃，和人体核心体温一致；剩下的核心可调参数就两个，一个是吸氧浓度，一个是气体流量，就是这两个简单的指标，却直接影响临床效果，那我们需要了解这两个参数调整的意义是什么呢？

首先来看，有没有证据证明高流量鼻导管氧疗对一型呼衰、单纯低氧血症患者有效？早期的相关研究显示，将传统氧疗换成高流量鼻导管氧疗后，患者的氧分压、氧合指数都有明显改善，说明它能有效改善患者氧合；同时，患者的呼吸频率也呈明显下降趋势，所以和传统氧疗相比，高流量鼻导管氧疗对一型呼衰患者的效果是明确的。

2015 年的一篇相关研究还显示，针对术后出现低氧血症、一型呼衰的患者，将其分为两组，一组用高流量鼻导管氧疗，一组用无创通气，结果发现两组患者的治疗失败比例是一样的 —— 也就是治疗无效需要转为有创机械通气、气管插管的患者比例，没有明显差别，这两组大概都有 1/5 的患者治疗失败，且 ICU 病死率也没有差异。但高流量鼻导管氧疗有一个明显优势：和无创通气相比，患者皮肤破损的概率更低，因为它不需要用面罩紧密密闭，该设备使用后患者皮肤破损率仅为无创通气的 2/3，无创通气的皮肤破损率接近 10%，二者有显著的统计学差异。

还有一篇发表在《新英格兰医学杂志》的研究，将一型呼衰低氧血症患者分为三组，分别使用高流量鼻导管氧疗、普通面罩氧疗、无创通气，观察核心临床指标。这篇研究的幻灯片数据显示，三组患者需要气管插管的比例整体没有差别，P 值 0.17，但高流量鼻导管氧疗组的气管插管比例看似略低；而做亚组分析时发现，对于氧合指数小于 200 的重度低氧一型呼衰患者，高流量鼻导管氧疗组的气管插管比例明显低于另外两组，P 值 0.009，差异显著。

该研究的具体结果显示，28 天内需要气管插管的比例，高流量鼻导管氧疗组是 38%，低于面罩氧疗组的 47% 和无创通气组的 55%；28 天内患者脱离呼吸机、无需呼吸机支持的时间，高流量鼻导管氧疗组是 24 天，长于另外两组的 22 天和 19 天；ICU 病死率方面，高流量鼻导管氧疗组是 11%，低于另外两组的 19% 和 27%；90 天病死率该组为 12%，也低于另外两组的 23% 和 28%。

所以我们能明确，对于一型呼衰患者，高流量鼻导管氧疗的临床应用是有重要意义的，它能改善患者氧合、降低呼吸频率，且患者的耐受性更好，所以无论是在 ICU、过渡病房还是急诊科，都能很好地应用。当然，对于极重度的呼吸衰竭患者，高流量鼻导管氧疗的效果是有限的。

那回过头来，高流量鼻导管氧疗为什么能改善一型呼衰患者的氧合呢？我们来看它的核心作用机制，相关研究总结了几点：第一，它能提供经过加温加湿的气体，这一点的优势很明确，不仅能大幅提高患者的耐受性，还能方便患者呼吸道分泌物的清除，同时能显著降低患者的呼吸做功；第二，因为它是高流量供气，能减少外界空气混入，从而为患者提供相对恒定的吸入氧浓度；第三，能提高通气效率，核心是高流量气体能冲刷掉口鼻咽腔的呼出气体，减少死腔通气；第四，能产生 PEEP 样的呼气末正压效应，从而改变患者的呼吸方式，改善通气和气体交换。

有相关研究针对一型呼衰患者，对比了普通面罩氧疗和高流量鼻导管氧疗的效果，结果发现，使用高流量鼻导管氧疗后，患者的食道内压明显降低 —— 食道内压是反映患者呼吸力量、吸气做功的重要指标，食道内压越低，说明患者胸腔内压越小，呼吸窘迫程度和呼吸做功也相对更低；同时，患者的呼吸频率从 24 次 / 分降至 22 次 / 分，分钟通气量下降 19%，这些都说明高流量鼻导管氧疗能显著改善患者的呼吸做功。此外，患者的氧分压从 72mmHg 升至 98mmHg，二氧化碳分压则无明显变化。所以这项研究明确告诉我们，和普通面罩相比，高流量鼻导管氧疗能显著改善一型呼衰患者的核心生理指标，包括氧合、呼吸做功、分钟通气量、呼吸频率，还能改善患者通气不均一的问题。

那如果一型呼衰患者使用高流量鼻导管氧疗后，氧合改善的效果不佳，我们可以采用哪些手段优化呢？第一个方法是提高气体的流量，为什么提高流量能改善效果？从相关的临床研究图中能看到，横坐标是气体流量，纵坐标是气道压力，提高流量后，鼻导管部位和患者上呼吸道的压力都会相应提高，这就是高流量氧疗产生 PEEP 样效应的核心原因，能提升呼气末的气道压力。

有一张幻灯片的图能更直观地体现这一点，大家注意左边和右边图的纵坐标标尺不同，右边的图显示，当患者闭着嘴使用高流量氧疗时，气体流量从 0 升至 60L / 分，PEEP 样效应会明显增强，流量达到 60L / 分时，PEEP 样效应的压力大概能到 7~8cmH₂O，相当于给患者施加了 7~8cmH₂O 的呼气末正压；反之，如果患者张口呼吸，即便还是用鼻导管高流量氧疗，虽然 PEEP 样效应也会随流量增加而增强，但压力数值会明显下降，通常在 3cmH₂O 以下，所以患者张口和闭口呼吸，对高流量氧疗的效果影响非常大。

还有研究显示，高流量鼻导管氧疗能显著增加患者的呼气末肺容积，幻灯片里的蓝色区域代表呼气末肺容积，能清晰看到，和普通氧疗相比，高流量鼻导管氧疗能让患者的呼气末肺容积增加 1/4，让肺泡膨胀更好，从而改善通气和气体交换；且当流量从 30L / 分增至 50L / 分再到 60L / 分时，蓝色区域不断扩大，说明呼气末肺容积随流量增加而增大。

同时，流量从 12L / 分逐步提升至 30、45、60L / 分时，患者的胸腔内压会明显降低，呼吸窘迫症状显著改善，呼吸做功减少，呼气末肺容积增加；伴随的临床指标变化也很明确，患者呼吸频率从 24 次 / 分逐渐降至 18 次 / 分，氧合指数从 150 升至 200 以上，二氧化碳分压则无明显变化，这也是我们在一型呼衰患者中使用高流量鼻导管氧疗希望达到的临床效果。

第二个优化方法是让患者闭口呼吸，这一点刚才也提到了，高流量氧疗改善一型呼衰患者低氧血症效果不佳时，让患者把嘴合上、避免张口呼吸，能显著提升 PEEP 样效应。从研究图中能看到，患者闭口时，高流量氧疗能产生稳定的 PEEP 样效应，而一旦张口，该效应会立刻消失，上气道压力从 4cmH₂O 左右降至 1cmH₂O 以下，再次闭口后，PEEP 样效应又会逐渐恢复。

还有研究对比了 30、40、50L / 分流量下，患者闭口（灰色）和张口（黑色）的 PEEP 样效应，结果发现，无论哪种流量，张口都会明显降低 PEEP 样效应，进而影响氧合效果；回归分析也显示，闭口时流量和 PEEP 样效应的相关性显著，张口时气道压力则会大幅下降。

所以总结一下，一型呼衰患者使用高流量鼻导管氧疗效果不佳时，除了提高吸入氧浓度，我们还可以通过提高气体流量、让患者闭口呼吸这两种方式，产生更高水平的呼气末正压，从而改善氧合。

接下来我们再说说，对于二型呼衰、存在二氧化碳储留的患者，高流量鼻导管氧疗有没有效果呢？我们来看相关的临床研究：2015 年的一篇研究针对病情稳定的 COPD 患者，这些患者平时的二氧化碳分压大概在 54mmHg，研究发现，使用无创通气能让患者的二氧化碳分压下降，而使用高流量鼻导管氧疗，也能让患者的二氧化碳分压降至相同水平；还有另一项类似的研究，针对稳定期 COPD 患者，使用高流量鼻导管氧疗时，将气体流量从 20L / 分增至 30L / 分，患者的呼吸频率无明显变化，但二氧化碳分压有明显下降，降至原水平的 87%，降幅显著。

韩国的一项研究纳入了 33 例二型呼衰患者，观察使用高流量鼻导管氧疗前后患者二氧化碳分压的变化，结果发现，患者的二氧化碳分压从最初的 56mmHg 降至 53mmHg 左右，且这 33 例患者中，绝大多数使用后二氧化碳分压均明显下降，仅有个别患者的二氧化碳分压有上升趋势。

所以这项研究告诉我们，高流量鼻导管氧疗其实可以尝试用于存在二氧化碳储留的二型呼衰患者，当然目前这方面的临床证据还不多，结论也不是特别确切，还需要更多的研究和临床观察。

那为什么高流量鼻导管氧疗对二型呼衰患者可能有效呢？相关研究作者认为，核心机制是它的冲刷作用—— 高流量气体能冲刷掉口鼻咽腔解剖死腔中的呼出气体，减少死腔通气，从而改善二氧化碳储留。

这个机制有体外研究可以佐证，研究人员用 3D 打印制作了口鼻咽腔的模型，观察高流量鼻导管氧疗在模型中的效果，结果发现，当气体流量从 0 升至 30L / 分再到 60L / 分时，模型内的二氧化碳浓度（颜色越红浓度越高）会明显下降，高流量的冲刷作用能让口咽部和部分鼻咽部的二氧化碳浓度显著降低；还有研究显示，流量从 15L / 分增至 30、45L / 分时，对口鼻咽腔的冲刷效果会更显著。

另外一项体外研究还明确了冲刷作用的范围：高流量气体的冲刷作用主要作用于声门以上的上呼吸道，不会对声门以下的气道产生冲刷效果，简单说，它能将会咽部到声门这部分死腔的气体吹走，从而减少患者下次吸气时重复吸入肺泡气的可能性，进而改善二氧化碳储留，这也是它对二型呼衰患者可能有效的核心特点。

同时，和一型呼衰类似，患者的呼吸方式（张口 / 闭口）对二型呼衰的治疗效果也有影响，但结论是相反的：研究发现，患者张口呼吸时，呼气完成的时间更合理，而闭口时呼气会提前结束。这说明如果想要更好地清除二氧化碳、发挥高流量的冲刷效果，应该让患者张口呼吸，而非闭口。这一点其实很好理解，鼻导管是从鼻腔供气，张口时能让冲刷的废气从口腔排出，冲刷效果更好；如果闭口，废气还得从鼻腔排出，会大幅降低冲刷效果。

所以总结一下，二型呼衰患者使用高流量鼻导管氧疗后，若二氧化碳清除效果不佳，我们可以采用两个优化方法：一是增加气体流量，在一定范围内，流量越高，口鼻咽腔死腔的冲刷效果越好；二是让患者张口呼吸，提升冲刷效果，更好地清除二氧化碳。

但我们必须认识到，对于一些严重的呼吸衰竭患者，比如新冠肺炎合并严重呼吸衰竭的患者，高流量鼻导管氧疗也可能治疗失败。相关研究（非新冠肺炎患者）显示，一部分一型呼衰患者使用该设备后会治疗失败，这些失败患者有明显的临床特点：呼吸频率更快，且使用高流量氧疗后氧合改善的效果更差。

针对这种情况，有专家提出了一个评估指标 ——ROX 指数，能帮助我们判断高流量鼻导管氧疗的治疗效果，预测治疗失败的可能性。ROX 指数的计算不需要查血气，仅通过三个易获取的指标即可：患者的脉搏氧饱和度（监护仪直接显示）、设备设置的吸入氧浓度、患者的呼吸频率。

具体的计算方法是：ROX 指数 = 脉搏氧饱和度 ÷ 吸入氧浓度（小数形式）÷ 呼吸频率。举个例子，患者经过 6 小时高流量鼻导管氧疗后，脉搏氧饱和度 88%，吸入氧浓度 70%（0.7），呼吸频率 28 次 / 分，那么 ROX 指数 = 88÷0.7÷28≈4.48。

那这个数值该如何解读？专家的研究结论是：经过 6 小时高流量氧疗后，若患者的 ROX 指数小于 3.5，说明治疗失败的可能性非常大；ROX 指数的数值和患者病情成正相关 —— 数值越小，患者病情越重，因为氧饱和度越低、吸氧浓度越高、呼吸频率越快，指数就越小；数值越大，说明患者病情越稳定，治疗效果越好。

比如刚才计算的 4.48，高于 3.5，说明患者治疗失败的可能性小，可以继续使用高流量鼻导管氧疗；若指数低于 3.5，说明治疗失败概率高，此时不应继续坚持，需要及时换用更强的呼吸支持策略，比如无创通气或有创机械通气。

韩国的一项研究还证实了及时识别治疗失败的重要性：如果未能及时发现高流量鼻导管氧疗的失败迹象，仍继续使用，会导致患者的临床结局变差，甚至死亡风险会明显增加。

所以这也意味着，我们在使用高流量鼻导管氧疗时，不能只看到它的临床优势，还要及时观察、评估患者的治疗效果，对治疗效果不佳的患者及时鉴别，并更换更积极、强度更高的呼吸支持措施。

最后做一个总结：高流量鼻导管氧疗能有效改善一型呼衰患者的低氧血症，若效果不佳，除提高吸入氧浓度外，还可通过提高气体流量、让患者闭口呼吸，产生更高的呼气末正压来改善氧合；对于二型呼衰患者，该设备也可尝试使用，但目前临床证据不足，结论尚不明确，若二氧化碳清除效果不佳，可通过提高气体流量、让患者张口呼吸，发挥更好的冲刷作用来改善；高流量鼻导管氧疗虽有诸多优势，且临床应用广泛，但并非适用于所有患者，使用后需及时评估效果，效果不佳时应及时停用，更换为无创或有创通气治疗。

以上就是这一讲的全部内容，谢谢大家。

高流量鼻导管氧疗（杜斌）

一、主讲人及讲解背景

1.主讲人：北京协和医院 杜斌

2.讲解背景：新冠肺炎临床救治中高流量鼻导管氧疗应用广泛，需明确其设置、原理、优势及注意事项

3.核心承诺：讲解内容不倾向于任何相关设备厂家

二、高流量鼻导管氧疗核心临床优势

三、适用 / 慎用 / 结论不明场景

四、设备核心可调参数

高流量鼻导管氧疗的可调参数少，操作简便，核心参数如下：

1.温度：常规设置37℃（与人体核心体温一致，保证加温加湿效果）

2.吸入氧浓度：根据患者氧合情况调整，是改善氧合的基础参数

3.气体流量：核心调节参数，直接影响 PEEP 样效应和冲刷效果，可根据病情调整（0~60L / 分）

五、一型 / 二型呼衰临床应用对比表

六、ROX 指数评估治疗失败流程

1. 评估时机：高流量氧疗6 小时后

2. 计算指标（均为无创易获取）：

•脉搏氧饱和度（SpO₂，监护仪直接显示）

•吸入氧浓度（FiO₂，设备设置值，转小数）

•呼吸频率（RR，人工数 / 监护仪显示）

3. 计算公式：

ROX 指数 = SpO₂ ÷ FiO₂（小数） ÷ RR

4. 结果解读与处理流程

5. 核心结论：ROX 指数 <3.5→ 治疗失败概率极高，需及时换方案

七、关键临床研究结论

1.一型呼衰（氧合指数 < 200）：高流量氧疗组气管插管率、ICU 病死率、90 天病死率均显著低于面罩氧疗和无创通气组，脱离呼吸机时间更长。

2.术后一型呼衰：高流量氧疗与无创通气的治疗失败率、ICU 病死率无差异，但皮肤破损率更低。

3.稳定期 COPD：高流量氧疗能降低二氧化碳分压，效果与无创通气相当。

4.二型呼衰（33 例）：多数患者使用后二氧化碳分压下降，仅个别患者升高。

八、使用核心注意事项

1.并非适用于所有呼吸衰竭患者，极重度呼吸衰竭患者效果有限。

2.治疗过程中需动态评估患者氧合、呼吸频率、意识状态等，而非单纯设置参数后放任。

3.及时识别治疗失败迹象（ROX 指数 < 3.5、呼吸频率加快、氧合恶化），避免延误更积极的呼吸支持。

4.二型呼衰患者使用时需严格监测二氧化碳储留情况，效果不佳及时更换方案。

5.气体流量是核心调节参数，但其效果受患者呼吸方式（张口 / 闭口）影响显著，需指导患者配合。

视频讲述了关于高流量鼻导管氧疗的相关知识，包括其适用情况、设置参数、临床效果、作用机制、不同呼吸衰竭类型的应用及治疗失败评估等内容，具体如下：

•高流量鼻导管氧疗讲解背景与主讲人介绍：因新冠肺炎期间较多医护人员使用高流量鼻导管氧疗，故详细讲解其设置、工作原理、好处及注意事项，主讲人是北京协和医院的杜斌，并提及利益冲突情况，表明内容不会倾向相关厂家。

•高流量鼻导管氧疗的优势：鼻塞设计特殊，增强患者舒适感；加温加湿效果好，能维持呼吸道纤毛功能；可降低患者呼吸做功，有一定 PEEP 效应，还能起到冲刷作用。

•高流量鼻导管氧疗的适用场景：适用于操作时（如纤维支气管镜、胃镜操作）提高患者氧合；适用于部分低氧血症（一型呼衰）患者，如轻中度 ARDS、肺炎患者；适用于充血性心力衰竭患者、术后低氧或需预防术后低氧的患者；也可用于拔除气管插管后的患者。

•高流量鼻导管氧疗效果可能不佳及结论不明确的情况：特别肥胖的患者使用后效果可能比体型正常患者差；对于 AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重期）患者、二型呼衰患者，其效果结论尚不明确，需密切观察。

•高流量鼻导管氧疗的可调参数：主要可调参数有温度、吸氧浓度和流量，温度通常设为 37 度（与人体核心体温一致）。

•高流量鼻导管氧疗在一型呼衰患者中的临床效果：与传统氧疗相比，能明显改善患者氧分压和氧合指数，降低呼吸频率；在术后一型呼衰患者中，与无创通气治疗失败（需有创机械通气）的比例相同，且皮肤破损机会更少（仅 2/3，无创通气近 10%）；在氧合指数小于 200 的一型呼衰患者中，气管插管比例明显低于面罩氧疗和无创通气组，28 天内无需呼吸机时间更长，ICU 病死率和 90 天病死率更低。

•高流量鼻导管氧疗改善一型呼衰患者氧合的机制：提供加温加湿气体，提高患者耐受性、便于分泌物清除、降低呼吸做功；高流量减少空气进入，提供恒定吸入氧浓度；冲刷口鼻咽腔呼出气体，提高通气效率；产生类似 PEEP（呼气末正压）的效应，改变呼吸方式，增加呼气末肺容积，改善通气和气体交换。

•一型呼衰患者使用高流量鼻疗效果不佳时的改进方法：提高气流流量，可增加鼻导管和上呼吸道压力，增强 PEEP 效应（闭口时流量达 60L / 分时，PEEP 效应约 7-8 厘米水柱，张口时则在 3 厘米水柱以下）；让患者闭口呼吸，能更好地产生 PEEP 效应，改善氧合。

•高流量鼻导管氧疗在二型呼衰患者中的临床效果：在病情稳定的 COPD 患者中，能使二氧化碳分压下降，效果与无创通气相当；增加流量（从 20L 到 30L）时，COPD 患者二氧化碳明显下降；在 33 例二型呼衰患者中，多数患者使用后二氧化碳分压从 56 下降到 53 左右，但相关证据较少，结论不确切。

•高流量鼻导管氧疗对二型呼衰患者可能有效的机制：主要依靠高流量冲刷口鼻咽腔解剖死腔中的呼出气体，减少重复吸入肺泡气，改善二氧化碳储留，且冲刷作用主要针对声门以上部位。

•二型呼衰患者使用高流量鼻疗效果不佳时的改进方法：增加气流流量，增强对口鼻咽腔死腔的冲刷效果；让患者张口呼吸，提升冲刷效果，更好地清除二氧化碳。

•高流量鼻导管氧疗失败的相关情况及评估：部分严重呼吸衰竭患者（如重症新冠肺炎合并呼吸衰竭）可能治疗失败，失败患者通常呼吸频率更快、氧合改善更差；可通过 ROX 指数评估，其计算公式为脉搏氧饱和度 ÷ 吸氧浓度 ÷ 呼吸频率，经 6 小时治疗后，ROX 指数小于 3.5 时治疗失败可能性大，指数越低患者情况越差，若未及时识别失败并调整治疗方案，可能增加患者死亡风险。

•高流量鼻导管氧疗使用的注意事项：虽有诸多好处且临床应用广泛，但并非适用于所有患者；使用后需及时评估效果，若效果不佳，应及时停用并改用有创或无创通气治疗。