学习笔记:肘关节正常MRI解剖与常见病变的诊断-1

1. MRI 检查技术；
2. 肘关节正常 MRI 解剖结构；
3. 肘关节正常变异与诊断陷阱；
4. 韧带损伤、关节不稳定；
5. 肱骨小头骨软骨损伤；
6. 少年棒球肘（内上髁骨骺炎）；
7. 神经病变；
8. 肌腱损伤；
9. 鹰嘴滑囊炎；
10. 关节炎。

• 全面综述肘关节的正常解剖结构和生物力学特征。
• 重点阐述优化解剖结构显示效果的关键技术要点。
• 描述肘关节病变和损伤相关的常见MRI表现类型。

患者体位：

• 仰卧位：患侧手臂置于身体一侧，肘关节伸直，前臂旋前。
• 俯卧位：患侧手臂过头伸展。
• 侧卧位：患者背部靠向MRI成像仪。

检查参数设置：

1. 使用表面线圈。
2. 矩阵：256×192 或 256×256。
3. 视野：12-14 厘米。
4. 层厚 2.5 毫米，层间距 0.5 毫米。
5. 冠状面：脂肪抑制 T2 加权快速自旋回波序列（FS T2 FSE）、T1 加权快速自旋回波序列（T1 FSE）
6. 轴面：脂肪抑制质子密度加权快速自旋回波序列（FS PD FSE）、T1 加权快速自旋回波序列（T1 FSE）、三维快速自旋回波质子密度加权序列（3D FSE PD）
7. 矢状面：脂肪抑制 T2 加权快速自旋回波序列（FS T2 FSE）

直接MR关节造影

适用评估情况

• 关节内游离体
• 骨软骨损伤
• 关节囊和韧带损伤
• 投掷运动员的内侧肘关节疼痛
• 肘关节脱位

成像方案

• 轴面、冠状面和矢状面脂肪抑制 T1 加权快速自旋回波序列
• 冠状面脂肪抑制 T2 加权快速自旋回波序列、脂肪抑制质子密度加权快速自旋回波序列或短反转时间反转恢复序列（STIR）
• 三维容积序列

远端肱二头肌腱最佳显示方式

• 采用屈曲外展旋前位（FABS 位）：肘关节屈曲、肩关节外展、前臂旋前。
• 矢状面扫描范围应覆盖关节线上方10厘米，以显示可能回缩的肌腱。
• 配图：3 幅不同角度 FABS 位示意图，标注 A-C；1 幅外侧尺侧副韧带显示示意图标注 D、E（E 中标注 LUCL 位置）

不同角度 FABS 位示意图

外侧尺侧副韧带（LUCL）最佳显示方式

• 肘关节伸直时，采用相对于肱骨干呈 20° 后斜的冠状面（图中白线标注）
• 肘关节屈曲 20°-30° 时，采用与肱骨干对齐的冠状面
• 配图：标注 D 的示意图，展示后斜冠状面位置

肘关节肌腱韧带正常解剖 

Common flexor tendon（屈肌总腱）

Ulnar collateral ligament or UCL（尺侧副韧带）

Common extensor tendon（伸肌总腱）

Lateral collateral ligament（外侧副韧带）

Lateral ulnar collateral ligament（桡侧尺副韧带）

Biceps tendon（肱二头肌肌腱）

Brachialis tendon（肱肌肌腱）

Annular ligament（环状韧带）

内侧副韧带（MCL）组成：

1. 内侧副韧带前束（AMCL）
2. 内侧副韧带后束（PMCL）
3. 内侧副韧带横束（TMCL）

外侧副韧带组成：

1. 外侧尺侧副韧带（LUCL）
2. 桡侧副韧带（RCL）
3. 环状韧带（AL）

外侧副韧带复合体

 内侧副韧带复合体

（a）屈曲标本内侧观：可见肘关节纤维囊由尺侧副韧带的纤维加固。除指浅屈肌肱尺头（F） 外，其余表面附着的肌肉均已剔除。尺侧副韧带前束（aU） 连接肱骨内上髁（me）与尺骨冠状突（c），同时发出指浅屈肌的深层腱纤维（tF）。需注意，指浅屈肌与尺侧副韧带前束的纤维结构及排列方式相似。构成指浅屈肌肱尺头的浅层肌纤维（mF）与深层腱纤维，分别起自肱骨内上髁和尺骨冠状突。尺侧副韧带后束（pU） 则附着于肱骨内上髁与尺骨鹰嘴（O）。图中 H 代表肱骨干。

（b）伸直标本前侧观：可见尺侧副韧带前束（aU）走行，其连接肱骨内上髁（me）与尺骨冠状突（c）。指浅屈肌（F）的表层腱纤维（tF）既起自前束外表面，也起自尺骨冠状突。指浅屈肌中位置更浅的肌纤维（mF）以短腱形式起自肱骨内上髁，随后与腱纤维融合，共同构成该肌的肱尺头。

（c）低倍光镜照片：显示尺侧副韧带前束两侧的滑膜下纤维组织（S）与滑膜（箭头标注区间）。可见前束呈假层状外观，但镜下无法观察到一层以上的独立结构。

（d）低倍光镜照片：显示尺侧副韧带前束（aU）。该韧带前束与指浅屈肌腱纤维（tF）之间，由滑膜裂隙（箭头标注）和滑膜下纤维组织（S）分隔开。图中 f 代表脂肪组织，mF 代表指浅屈肌的肌纤维。

（d）组织学切片照片可见，尺侧副韧带前束（箭所示）附着于尺骨冠状突骨膜，附着点位于关节边缘远侧3毫米处。该韧带前束为单层结构，并与一层存在空泡样变性的纤维软骨（FC）相融合。上述表现符合轻度退行性改变。图中 C 代表关节囊，H 代表肱骨，mF 代表指浅屈肌肌纤维，r 代表滑膜隐窝，S 代表滑膜，U 代表尺骨。

尺神经

1. 尺神经在尺神经沟内与尺侧返血管伴行。
2. 在 T2 加权序列上，尺神经沟内尺神经的信号强度通常高于其沟近端或远端的神经信号。
3. 尺神经支配尺侧腕屈肌、指深屈肌的内侧部分、第3-4蚓状肌、掌侧和背侧骨间肌以及小鱼际肌。

尺神经（黄色箭头标注）；可见肱三头肌（长头）（A 中白色箭头标注）、指深屈肌（C 中黑色标注）、尺侧腕屈肌（肱骨头）（C 中白色标注）、尺侧腕屈肌（尺骨头）（C 中黄色标注）、尺侧腕屈肌（D 中红色标注）、指浅屈肌（C、D 中蓝色 * 标注）；ME = 内上髁，OP = 鹰嘴

尺神经沟（骨纤维通道）结构

• 尺神经沟的底部由内侧副韧带后束和关节囊构成。
• 尺神经沟的顶部由尺神经沟支持带和尺侧腕屈肌筋膜深层（弓状韧带）构成。

正中神经：

1. 前骨间神经（AIN）在前臂近端从正中神经分出。
2. 正中神经支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌。
3. 前骨间神经支配拇长屈肌、旋前方肌和指深屈肌的桡侧部分。

桡神经：

1. 桡神经深支穿过旋前圆肌两头之间后，延续为后骨间神经（PIN）。
2. 桡神经支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。
3. 桡神经深支支配桡侧腕短伸肌和旋前圆肌。
4. 后骨间神经支配前臂伸肌肌群。

肘关节正常解剖 - 肌肉与肌腱

正常变异与诊断陷阱（一）

• 滑车沟假缺损（A 图）：不应与骨软骨缺损混淆（箭头标注）；成像序列：矢状面 T2 加权快速自旋回波图像；
• 横行滑车嵴（B 图）：不应与中央骨赘混淆（箭头标注）；成像序列：矢状面 T1 加权快速自旋回波图像；
• 肱骨小头假缺损（C 图）：肱骨小头后下侧的正常裸露区（箭头标注），不应与骨软骨损伤混淆；成像序列：矢状面脂肪抑制 T2 加权快速自旋回波图像；
• 3 幅对应 MRI 图像（标注 A-C）

正常变异与诊断陷阱（二）

• 肘肌上髁肌（A 图）：人群发生率约 25%（白色箭头标注），可能与尺神经卡压相关（黄色箭头标注）；成像序列：轴面脂肪抑制 PD 加权图像；
• 液体敏感序列上信号增高的尺神经（B 图）：约 60% 无症状人群可见（箭头标注）；成像序列：轴面脂肪抑制 PD 加权图像；
• 完整的内侧副韧带前束（AMCL）复合体（C 图）：其远端附着点可位于关节线下 3mm 处（箭头标注）；成像序列：冠状面 PD 加权图像。

正常变异与诊断陷阱（三）

• 环状韧带（A 图）：前侧附着于尺骨，表现为单一的条带（箭头标注）；后侧附着于尺骨时可能存在正常的开窗现象（箭头头标注）；成像序列：轴面脂肪抑制 PD 加权图像；
• 内侧副韧带前束（B 图）：87%-90% 健康人群中，其近端呈条纹状表现；成像序列：冠状面 PD 加权图像；
• 分叉的远端肱二头肌腱（C 图）：分为长头腱和短头腱（箭头标注）；成像序列：轴面脂肪抑制 PD 加权图像。

（e）同一志愿者的冠状位三维稳态进动快速成像磁共振影像，以及（f）对应的示意图，显示出后外侧滑膜皱襞的外侧部分（箭头所示）。图中 CET 代表共同伸肌腱，ED 代表指伸肌，SM 代表旋后肌。

后方滑膜皱襞，是肘关节内滑膜折叠形成的结构，若受到反复刺激可能诱发炎症反应。

（a）26 岁男性受试者的横轴位质子密度加权脂肪抑制磁共振成像，以及（b）对应的示意图，均显示出后方滑膜皱襞（箭头所示）。图中 AM 代表肘肌。

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