前情提要：最近在工作中遇到了大量明显躯体化的未成年来访，结合文献梳理了一些工作思路。
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参考文献：
Agarwal V, Nischal A, Praharaj SK, Menon V, Kar SK. Clinical Practice Guideline: Psychotherapies for Somatoform Disorders. Indian J Psychiatry. 2020 Jan;62(Suppl 2):S263-S271. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_775_19. Epub 2020 Jan 17. PMID: 32055068; PMCID: PMC7001354.
Tol CHM, van der Meer HA, van der Wal AC, Su N, Visscher CM. Association between psychological factors and headache burden in patients with migraine and tension-type headache: a systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil. 2026 Feb 16:1-33. doi: 10.1080/09638288.2026.2621641. Epub ahead of print. PMID: 41693420.
本文基于以下三个问题展开：
第一，怎么理解这类“头痛/反复身体不适”的来访者；
第二，评估时到底看什么；
第三，咨询中具体怎么做。
一、怎么理解这类“头痛/反复身体不适”的来访者
1. 头痛或其他躯体症状，常常是生理易感性 + 情绪压力 + 认知解释方式 + 行为反应 + 人际/环境因素共同作用的结果。
Tol 等人关于头痛的系统综述指出，抑郁、焦虑、恐痛和低自我效能感，与头痛负担密切相关；Agarwal 等人关于躯体化治疗的指南则强调，症状的形成和维持常常涉及生物—心理—社会因素的共同作用。
2. 临床上更重要的是理解它是如何被维持的
Agarwal 明确提醒，要避免掉进“不是身体问题，就是心理问题”的二元对立，而要帮助来访者理解为“身心共同参与”。
• 它在什么情境下更容易出现？
• 它和压力、关系冲突、压抑、焦虑、完美主义有什么关系？
• 症状出现后，这个人是如何解释它、对待它、应对它的？
• 它有没有卷入家庭互动、求助方式、功能回避、照顾需求之中？
二、评估时要看什么：从“症状”扩展到“维持机制”
Agarwal强调：充分的治疗前评估，是所有心理治疗的基础。评估不只是记下“哪里痛”，而是要看到症状的全貌和功能意义。
1）先评估症状本身
可以从这几个维度去问：
• 症状是什么，来访者自己怎么描述
• 出现多久了，频率如何，是持续还是间歇
• 强度怎么样
• 症状是否会变化、迁移
• 什么会加重，什么会缓解
• 对学习、工作、睡眠、人际功能的影响多大
• 来访者自己如何理解这个症状
• 是否坚信是某种严重躯体疾病，即使检查已排除
• 有无伴随的焦虑、抑郁、睡眠问题
• 有无真实躯体疾病共病。
很多孩子不会直接说“我很焦虑”，但会说“我头疼”“肚子疼”“胸口闷”“想吐”。
2）再评估生物—心理—社会因素
以下因素都要看：
• 早期经历：分离、忽视、虐待、不安全依恋
• 近期重大生活事件
• 长期日常压力
• 应对方式是否薄弱
• 生活方式是否紊乱，比如睡眠差、缺乏运动
• 人格与情绪加工特点，比如 alexithymia（难以识别和表达情绪）
• 支持系统是否薄弱
• 是否合并焦虑、抑郁、物质使用等问题
• 文化中是否更倾向用身体语言表达痛苦。
躯体化的核心，不是“装病”，而是痛苦更容易通过身体通道被体验、表达和维持。
3）头痛个案尤其要加评估这四类变量
• 抑郁
• 焦虑
• 恐痛
• 自我效能感。
遇到头痛个案时，可以额外问：
• 最近情绪是否低落、易哭、无力、兴趣下降？
• 是否一直紧张、担心、绷着？
• 是否一疼就很害怕，担心“是不是严重了”“会不会越来越糟”？
• 是否觉得“我根本控制不了我的身体”“我没办法应对”？
三、临床工作模型：症状是怎么被维持的
很多躯体化或头痛来访者，会进入如下循环：
压力/冲突/情绪负荷上升
→ 身体警觉增加、症状出现
→ 来访者害怕症状、灾难化解释
→ 更频繁地监测身体、回避活动、反复求证
→ 功能下降、无助感上升、家庭围着症状转
→ 焦虑和抑郁加重
→ 症状更稳定、更多、持续更久
四、咨询中具体怎么做
1. 第一阶段：先建立联盟，不急着“解释”
Agarwal把建立治疗联盟放在最前面，并强调要验证症状和痛苦的真实存在。
很多来访者一听到“心理因素”，会觉得你在说“你没病”“你想太多了”。
所以一开始可以这样说：
• “我相信你是真的不舒服。”
• “这些症状不是装出来的。”
• “我们不是在说它是不是心理的，而是在看，身体和压力、情绪、生活之间有没有互相影响。”
• “我们想做的是减少症状对你生活的影响，增加你对身体的掌控感。”
这比一上来解释“是躯体化”更容易建立合作。
2. 第二阶段：做一个来访者能接受的身心公式
作者提醒咨询师，要和来访者用生物—心理—社会的方式讨论症状形成，而且这个解释要能和来访者自己的疾病观“共振”。
“最近你长期处在紧张和压着的状态里，身体会更敏感；睡眠又不好，恢复能力下降；一旦头开始疼，你就会担心是不是更严重，这种担心又让身体更绷、更警觉，于是头痛就更容易反复。”
这类解释的优点是：
• 不否认身体症状
• 不贴“纯心理”标签
• 把来访者从“我身体坏了”转向“我可以理解和调节这个系统”
3. 第三阶段：把治疗目标从“完全不痛”改成“减少负担、恢复功能”
治疗目标要从“盯着症状”转向“改善功能”。
因为很多来访者会卡在：
“只要我还有头痛，就说明我没好。”
这会导致持续监测、失望、反复求助。
你可以把目标改成：
• 头痛出现时不再完全崩掉
• 能恢复上学/上班/社交/运动
• 睡眠变稳
• 对症状的恐惧下降
• 头痛与生活的中心性下降
4. 第四阶段：优先处理四类临床重点
（1）焦虑和抑郁
如果存在焦虑、抑郁，要尽早识别和处理。
临床上你可以做：
• 情绪识别与命名
• 事件—情绪—身体反应的追踪
• 行为激活
• 减少退缩
• 必要时联合精神科/神经科评估
（2）恐痛和灾难化
很多来访者并不是被疼痛本身打倒，而是被“这代表什么”“会不会恶化”打倒。
可以做：
• 区分“疼痛本身”和“对疼痛的二次反应”
• 记录灾难化想法
• 帮助形成更平衡的解释
• 做逐步暴露，减少因担心诱发症状而全面回避活动
（3）低自我效能感
自我效能感与疼痛强度和功能损害相关。
所以治疗中要不断累积“我可以”的体验：
• 我能识别前兆
• 我能做呼吸放松
• 我能在头痛时调整节奏，而不是完全瘫掉
• 我能带着一点不适继续完成一小部分任务
（4）回避行为与功能退缩
要处理功能失调行为，如回避。
这在青少年里尤其常见：
• 头疼 → 请假
• 请假 → 功课更落后、人际更疏
• 更焦虑 → 更头疼
把工作重点放在渐进式恢复功能，而不是一次性要求“完全恢复正常”。
五、具体技术上可以怎么选
指南给出的证据方向是：
• CBT：适合处理灾难化解释、健康焦虑、回避行为、功能恢复。
• 正念/接纳类干预：对疼痛、焦虑、抑郁、症状严重度和生活质量有帮助。
• 放松训练：如渐进性肌肉放松、腹式呼吸，适合高警觉和紧绷型来访者。
• 支持性心理治疗：倾听、验证、共情、精准安慰。
• 短程动力治疗：适合处理情绪识别困难、冲突、依赖、无意识维持因素。
• 家庭治疗：当家庭回应方式正在维持症状时尤其重要。
儿童青少年个案，建议更整合的顺序：
先用【支持性 + 心理教育 + 情绪命名 + 放松训练 + 功能恢复】
再逐步加入【CBT 处理灾难化/回避】
如果发现来访者很难接触情绪、反复用身体说话，或者家庭系统明显卷入，再加入【动力性理解 + 家庭工作】
六、家庭工作怎么做
适合家长工作的点：
1. 不要把注意力全部放在症状上，要把关注转回功能
也就是说，家长不能每天只问“今天还痛不痛”，而要问：
• 今天有没有按时起床
• 有没有出门
• 有没有吃饭
• 有没有完成一点学习或活动
• 有没有和人接触
2. 家人要减少无意中的“次级获益”
不是让家长变冷漠，而是提醒：如果孩子一不舒服，全家马上围着转、所有要求都取消、所有关注都集中在症状上，症状可能会更被强化。
可以调整为：
• 症状出现时有照顾，但不过度升级
• 平时无症状时，也持续给予陪伴和关注
• 不让“只有生病才能得到关系和休息”
3. 家人要避免给新症状贴上“严重化标签”
尤其是焦虑型家庭，一有症状就高度警报，会加剧来访者的身体警觉。
七、咨询节奏：不要按“症状一发作就加急处理”
按预先约定的节奏进行，而不是根据症状波动临时增加。
这对防止来访者和家庭形成“症状一来就必须立刻外部救援”的依赖很重要。
当然，危机情况另说。
但在一般情况下，更推荐：
• 固定会谈节奏
• 会谈里始终回到功能、应对、关系和模式
• 而不是每次都重新围着症状打转
八、哪些来访者要特别小心
临床风险点：
• 来访者逐渐对治疗师形成依赖
• 反复要求加会谈、频繁联系
• 症状成为关系中的核心组织方式
• 存在焦虑、抑郁、甚至自杀意念共病。
在做这类个案时，要一边支持，一边稳边界。
九、临床会谈提纲
第一步：确认症状
“这个不舒服最常出现在哪里？多久一次？什么时候更明显？对你影响最大的是哪一部分？”
第二步：看症状循环
“每次不舒服来之前，通常发生了什么？”
“你当时脑子里最先冒出来的念头是什么？”
“你会怎么做？休息、检查、请假、上网查、找人确认，还是硬撑？”
第三步：看情绪和压力
“最近这段时间，你整体的情绪状态怎么样？”
“有没有一直紧绷、烦、委屈、压着、不敢说？”
“这个症状和学习/工作/关系压力有没有同步变化？”
第四步：看功能
“因为它，你现在不太能做什么了？”
“如果这个问题稍微好一点，你最想先恢复哪件事？”
第五步：看家庭/环境反应
“你不舒服的时候，家里人通常怎么反应？”
“这些反应对你有帮助吗，还是会让你更紧张？”
第六步：共同制定目标
“我们先不把目标定成完全不难受，而是先看能不能让你更能掌控它、让生活慢慢回来一点，你觉得怎么样？”
