经方躬行录学习笔记28-大黄附子汤

经方躬行录学习笔记28（原文版权归闫云科先生）

大黄附子汤

【原文】

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。(《金匮要略》第十篇）

【组成】

大黄10g附子10g细辛6g

【煎服】

水煎30分，取汁600ml，分3次温服，间隔30分钟一服。

【主治】胁下偏痛，脉紧弦者。

【加减】

1．挛急痛者，加白芍、甘草。

2．脉无力者，加党参。

大肠湿热加黄柏；

有瘀血加丹皮、桃仁。

【禁忌】

1．胁痛喜按者，忌之。

2．舌红脉数者，忌之。

【类方】

1．大柴胡汤：同可治胁下疼痛。不同者，大柴胡汤证属少阳阳明合病，必有胸胀、心下满痛、口苦、呕恶、舌红、脉数等症状。

2．桂枝加大黄汤：同为寒温并用攻下方。所异者，桂枝加大黄汤证为太阳阳明同病，有表里双解之能。

【运用】

1．尿毒症：湿毒稽留，郁而为热，见脏气不通，浊气上逆，恶心呕吐，腹胀便秘或大便干秘，烦躁，唇干，小便黄少，口干有尿味，舌苔厚腻。(《金匮诠释》)

2．寒湿偏注而身体某侧、某处疼痛者。(《经方传真》)

3．阳痿，男性不育。(《三部六病精义》)

4．本方为开结良方，治肠结腹痛甚效。(《衷中参西录》)

5．寒积腹痛。为寒所诱，脉沉而弦紧，舌白润无苔。(《治验回忆录》)

6．肾结石、胆结石、坐骨神经痛、游走肾、胰腺炎、慢性阑尾炎、偏头痛、肋间神经痛、肠疝痛、肠粘连痛、椎间盘突出、腹股疝，因会阴部打扑而尿闭等。(《临床应用汉方处方解说》)

其他运用：

1.脚拘挛、膝盖小腿痛合芍药甘草汤；

2.椎间盘突出加苍术、泽泻佳；

3会阴意外受伤，血瘀、小便淋漓，合桃核承气汤。

【浅议】

此寒热并用攻下之方，以胁下疼痛，脉象紧弦，腹诊拒按为临床使用目标。

胁下偏痛，或左或右，腹诊拒按者，积滞也。可伴有遇冷而发，得温痛减，四末不温，大便不调，小便清白，舌淡红，苔白腻，脉沉弦有力等症者，为寒实内结，气机阻遏也。临床所见，多历时较久，或累月，或经年，或数日一发，或数月一作，非持续之痛也。属顽固缠绵之疾，其治疗非温寒不开，非下积不消。方中附子、细辛温散其寒，大黄苦寒攻下其积，药后旦暮即效，然攻下务求邪尽，以腹诊无拒按为准，否则，斩草留根，逢春又生。

胁下偏痛，临床既不可拘泥于胁下，亦不可执著于偏。如一侧之三叉神经痛、胆结石、腰腿痛、腰椎间盘突出、坐骨神经痛服之屡验；两胁下、脐两侧痛者用之亦效。故不必拘执于条文所云，唯以寒积马首是瞻。

本证腹证甚为重要，其痛位固定，或脐右，或脐左，或左右皆拒按，或可触及癥块物，或指下不温。有疼痛腹诊无拒按者，有不痛而腹诊拒按者，种种不一，故须结合诸症，全面分析，宜刚宜柔，相机而定。

【病案】

1．肾炎

于某，男，55岁。五年前病肾炎，经治疗症状消失，尿检正常。前年因感冒就诊，检验有尿蛋白++，中西药杂治，尿蛋白+~±。今年9月16日检验肾功能，尿素氮7.9mmol/ L ,血肌酐161umol/ L ，遂于2007年9月30 日求诊。望其面色微黯，精神不衰，舌淡红润，有齿痕，苔白腻。询知小便通利，不水肿，劳则眼胞憋闷。背畏寒，天冷易咳嗽。胃纳可，大便日一行。每日出而作，日落而息，尚无明显不适。诊其脉，弦长有力，触其腹，腹壁厚实，脐右拒压。

肾炎属风水、水肿、腰痛、虚劳之范畴，本案除化验血、尿异常外，自觉症状甚少，唯从弦长脉及腹诊所见着手。弦长脉者，胃家积滞征也，先师刘绍武先生认为主腹满寒疝。且脐右拒压，后背畏寒，姑拟温下法以投石问路：

大黄10g附子10g细辛10g三剂

二诊：药后泻脓秽甚多，日便十余次，虽如此而不神疲、不碍胃，足证用药无误。脐右仍拒压，脉舌如前。

守方续服

三诊：上方共服18剂，至后不见脓秽，脐右压痛大减，腻苔渐退。眼胞仍沉闷，休息不好尤显，此寒积已尽，气虚湿注之症也。改刘绍武先生调肾汤加减治之。

柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g黄芪30g车前子15g金银花15g白茅根15g附子10g五剂

四诊：10月26日化验，尿素氮4.8mmol/ L ，血肌酐119umol/ L ，尿蛋白±，守方十剂。

五诊：11月11日化验，尿素氮4.2mmol/ L ，血肌酐65umol/ L ，尿蛋白﹣，无任何不适，嘱每两三日一剂，再服一月，以资巩固。

2．阳痿

刘某，28岁。有泄泻夙疾，婚后不久，阳痿不振，龟头发冷。补肾壮阳之品，虽已多服，终不见效。观其面色淡黄，神态萎靡，舌质淡红，苔白厚腻。询知泄泻日三五行，便前肠鸣腹痛，稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉，脉象沉弦。诊其腹，脐左拒按。

《素问·痿论》云："阳明虚则宗筋纵。"言阳痿与脾胃有关。盖脾胃为后天之本，生化之源，肾精赖以滋养补充。脾虚失运，或胃有积滞，皆可致宗筋失养而痿。本案脉证观之，属寒湿内积，运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻，气和血生化障碍致宗筋失养，故而一蹶不起。并非肾阳虚弱，命门火衰，故补肾壮阳非但不效，反有助邪之弊。治宜通因通用，温下荡积，先调脾胃，后议阳痿。拟大黄附子汤加味：

大黄10g附子10g细辛6g白芍15g甘草5g二剂，嘱禁饮酒，少肥甘。

药后下泻秽物十余行，腹痛减轻。继服二剂，又下秽物甚多。神疲不再，胃纳增加，偶有腹痛，大便日一二行。脾运胃纳已趋正常，自能化生气血，滋养宗筋。今仍龟头寒冷，不能勃起者，乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤，为《金匮要略》调和阴阳，治疗失精之方，用治阳痿，同一理也。拟：

桂枝10g白芍10g甘草6g龙牡各30g白术15g茯苓10g生姜10片红枣10枚

连服七剂，痛泻痊愈。龟头不再畏冷，阳痿亦有好转。嘱其续服七剂，半年后喜来相告，妻已怀孕。

3．无子

马某，男，37岁，部落村人，1993年2月23日门诊。婚后十余年，其妻不孕。四处寻医，恳求菩萨，服药六七年，跪拜千百次，终未果。今日偕妻来诊，望其面色红润，人中深凹，询知经血调，腹不痛，疑病不在妻方。令马化验精液，结果显示：精子成活率5%，每视野中仅有1~2只精虫。妻大呼冤哉！"向以身不争气，咎出于已。公婆面前矮三分，忍气吞声十载余，今日方知，不舞之鹤非我也"。

丈夫五大三粗，结实如牛，既系驾驶员，又当装卸工。向无任何不适，纳便正常，从不腰痛膝软，性生活和美。视其舌质暗，有瘀斑，苔白厚腻，切得脉沉滑有力。询问之下，素日痰多。遂据舌、脉所示，于痰瘀着手。拟大黄附子汤加味：

川军10g附子10g细辛6g茯苓15g半夏15g红花10g水蛭10g煎汤送服礞石滚痰丸6g

二诊：上方已服18剂，每药后泄泻二三次，亦无其他不适。3月17日化验，视野中无精虫。马君献疑，询问缘何反不如前？时余亦不明其理，难释其疑。喜其对余信赖，要求继续治疗。今患者痰减少，腻苔退，舌仍有瘀斑，脉象弦滑，遂专从瘀治。拟：

川军6g附子10g细辛6g水蛭粉6g（冲）六剂

三诊：4月28日化验，每视野中有10余只精虫，活动良好，脉舌如前，上方再服六剂。

之后，再未来诊，余以为失去信心，中断治疗，或另寻高明。临中秋时，马君持苹果一箱相谢，言妻已妊娠五月矣。

高兴之余，遂书俚诗以记：

有花无果十余年，男病女药枉花钱。

今日鹊报麒麟至，欣喜若狂何以眠？

附记：后，余请教化验师，答曰："大凡化验，重在操作及标本取样，操作求规范，标本有要求。"二诊无精虫，究系何原因，难下断言。

4．精子畸形

张某，31岁，中科院高知。其妻怀孕两次，皆二三月时胎停育。2007年10月2日偕妻来诊，妻腰脊不酸，头不晕眩，明眸俊逸，满面春风，疑病不在女。令作精液检查，果然在男。化验报告：排精量1ml，液化时间60分钟，精子成活率62.3%、直线运动精子数36个、快速直线运动精子数34个、直线运动精子密度26.4(10/ml)、快速直线运动精子密度24.9(106/ml)、直线运动精子成活率19.4%、呈快速直线运动精子成活率18.4%，精子活力 a 级36.9%、 b 级10%，畸形精子70%。夫农家种田，选种至为重要，种子优良，丰收有望。精子畸形，活力不佳，则胎停育，畸形儿必然也。（某山东汉子，彪形身躯，不烟不酒，胃口好，睡寐甜，工作繁重，常宵衣旰食，加班加点，亦不觉累。）细询之，获知近五六年肚脐甚畏寒，凉风吹袭则左胁下痛，随之泄泻。双足不温，早上痰多，时见耳鸣。舌淡红少苔，脉象沉滑。

脉证观之，此肾虚于下，寒积于内也。夫精藏于肾，靠后天源之，胃家寒积，土化不济，是以畸也。目下之治，当先下寒积。拟：

大黄10g附子10g细辛10g水蛭10g茯苓15g半夏15g三剂

彼持方回京服药，云药后日泻二三次，微感疲乏，仍耳鸣。寒积下后，当专益先天。遂遥令服：

熟地24g山药12g山萸肉12g车前子15g兔丝子15g枸杞子15g沙苑子15g女贞子15g十剂

一月后再作精子检查，排精量2ml，液化时间40分钟，精子成活率77.6%，直线运动精子数125个、快速直线运动精子数115个、直线运动精子密度91.9(10/ml)、快速直线运动精子密度84.5(10/ml)、直线运动精子成活率48.5%、呈快速直线运动精子活率44.8%，精子活力 a 级60.8%、 b 级10.6%,畸形精子40%。足仍冷，时耳鸣。为更进一步，嘱上方加附子10g，续服10剂。