胃食管反流病的学习笔记(二)

五.诊断

（一）西医诊断

5.1 诊断标准

5.1.1 症状诊断：

     GERD 的临床表现具有多样性，包括典型症状、不典型症状及食管外症状。GERD 的临床表现具有多样性，包括典型症状、不典型症状及 食管外症状。

①典型症状：烧心和反流是 GERD 的典型症状，烧心指胸骨后烧灼感，反流指胃内容物向咽部或口腔方向流

动的感觉。

②不典型症状：包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、上腹胀及嗳气等。

③食管外症状：部分患者可能伴随食管外症状或以食管外症状为首发表现，包括咽喉不适、咽喉异物感、声嘶、咳嗽、哮喘、牙侵蚀症等。

5.1.2 反流症状问卷：

     具有典型症状的患者建议使用反流性疾病问卷量表 （Reflux DiseaseQuestionnaire ，RDQ ）评分问卷，RDQ 评分 ≥12 和（或）GerdQ 评分 ≥8 可初步诊断为 GERD 。 当 RDQ 评分 ≥12 分或GerdQ 评分 ≥8 分时 ，认为存在 GERD 的可能性大 。因此 ，临床上可纳入反流问卷作为 GERD 的辅助诊断工具，对患者进行初步判断 。

                    见表 1~2

胃食管反流病问卷量表 （Gastroesop hageal Reflux Disease Questionnaire ，GerdQ) 评分评估 ，反流症状问卷简便 、快捷 ，临床可及性强 ，为 GERD 临床诊断的常用工具 。

5.1.3 抑制剂诊断性试验 

      PPI 试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法。

     抑酸剂诊断性试验指对疑似 GERD 患者使用标准剂量 PPI （2 次/d ，疗程 2 周；伴食管外症状者需 ≥4 周）， 以末周症状完全缓解或仅出现 1 次轻度症状为有效标准 ，有效者可经验性诊断为 GERD ，无效者需进一步评估；尽管特异度有限，但因操作简便、成本较低，该试验在临床诊断中仍具有重要价值，尤其适用于内镜检查阴性或疑似反流相关食管外症状的患者 。

5.1.4 上消化道内镜检查 ：

     建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤，诊断 RE 、反流性狭窄和巴雷特食管。胃镜是诊断 RE 最准确的方法，可观察 GERD 相关表现并排除上消化道肿瘤，同时能够识别 RE 、Barrett 食管及反流性狭窄 。因此，建议有反流症状的初诊患者接受内镜检查。检查时可通过倒镜观察食管胃结合部形态。必要时采用放大增强内镜评估远端食管的超微结构变化 。

RE 在内镜下表现为食管下段黏膜破损，依据洛杉矶分级标准可分为 A 至 D 4 级：

🚩A 级为长度 ≤5 mm 的黏膜损伤 ；

🚩B 级为长度 ＞5 mm 且无融合的破损 ；

🚩C 级为至少两条破损相互融合 ，范围 ＜食管全周的 75% ；

🚩D 级为黏膜破损融合范围 ≥食管全周的 75%。

5.1.5 食管反流监测 

    食管反流监测可提供反流的客观证据，以明确诊断。单纯食管 pH 监测可检测酸反流，食管阻抗 -pH 监测可同时检测酸反流和非酸反流。食管反流监测通过检测胃内容物反流为 GERD 提供客观诊断依据，主要分为单纯食管 pH 监测和食管阻抗 -pH监测。

单纯 pH 监测以 24 h 内食管 pH 低于 4 的时间百分比超过 4.2% 作为异常酸反流标准 。

阻抗 -pH监测结合阻抗值与 pH 值变化，可识别酸反流与非酸反流，区分反流物性质（液体、气体或混合），计算反流次数，并通过症状指数和症状相关概率评估症状与反流事件的相关性 。

5.1.6 高分辨率食管测压，HREM ）

     食管高分辨率测压可检测 GERD 患者的食管动力状态，并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常规评估手段。 HREM 可评估食管动力状态，包括食管体部动力障碍与胃食管结合部（EGJ ）形态特征。依据芝加哥分类 4.0 标准，无效食管动力定义为卧位 10 次水吞咽中无效吞咽 （包括弱蠕动 、片段吞咽或蠕动失败 ）比例 ＞70% ，或蠕动失败比例 ≥50%。HREM

是诊断食管动力障碍的金标准，虽对 GERD 直接诊断价值有限，但有助于阐明其发病机制，包括瞬间下食管括约肌松弛、EGJ 低压、食管清除功能下降及食管裂孔疝等 。此外，HREM 是内镜或外科抗反流手术前的重要评估工具，并可定位下食管括约肌以指导食管反流监测导管的放置。

5.1.7 其他诊断方法

1）组织学检查：可发现食管黏膜上皮细胞间隙增宽、气球样变、乳头延长及炎症细胞浸润等特征性改变并可能观察到咽喉部或反流相关呼吸道病变的炎症表现 。

2）钡餐造影： 虽对RE敏感性不高，但有助于排除食管癌等其他疾病；双对比造影可更细致评估黏膜，是筛查 Barrett 食管的有效方法。

3）唾液胃蛋 白酶测量： 检测唾液胃蛋白酶作为敏感特异的非侵入性标志物，但临床尚未广泛应用。

4）磁共振成像（ MRI ）： 可用于评估吞咽功能及抗反流手术前后情况，无电离辐射，但需考虑成本与可及性 。

图1 反流性食管炎洛杉矶分级

A:A级，食管黏膜受损长度≤5 mm　

B:B级，食管黏膜受损长度>5 mm　

C:C级，食管黏膜破损融合范围<食管全周的75%　

D:D级，食管黏膜破损融合范围≥食管全周的75%

5.2 诊断思路 

     ❶对疑似 GERD 患者，主要检查包括上消化道内镜和 PPI 试验，必要时可行食管 pH 监测或阻抗 -pH 监测，并需与功能性烧心鉴别。

    ❷对于不典型或食管外症状者，应在排除相关原发病后再考虑 GERD诊断。

    ❸出现上腹痛、烧灼感或嗳气时，应通过内镜、彩超或腹部 CT 等检查排除胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、肝胆胰疾病及消化道肿瘤等。

   ❹胸痛患者需先排除心源性和其他非心源性胸痛（如食管动力障碍后）再进行 GERD 评估。

   ❺若存在咳嗽、咽喉症状、哮喘或牙蚀症等表现，建议联合呼吸、耳鼻喉或口腔专科共同诊治。

5.3. 临床类型 

     临床类型根据内镜下表现分型可分为非糜烂型食管炎、RE 和 BE ，根据反流物性质分型可分为酸反流、弱酸反流、弱碱反流、气体反流及混合反流。

 1）根据内镜下表现分型

      GERD 根据内镜下表现分型可分为非糜烂性食管炎、 RE 和 BE。

☀︎非糜烂性食管炎：是指患者有反流症状出现，但胃镜检查食管下端未见黏膜破坏。这类患者为 GERD 的主要类型，大约占比 60% ～70% 。

☀︎RE ：指患者食管黏膜出现任何长度的破损，在内镜下显示为食管黏膜炎症改变或溃疡等病理变化 。这类患者占 GERD 的 30% 左右 。

☀︎BE ：指食管存在 ≥1 厘米的化生柱状上皮 ，取代复层鳞状上皮。 BE 是 GERD 最不常见的表型表现，约占比 6% ～8% ，其诊断需要病理证实。病理诊断需要阐明是否伴有肠上皮化生、有无不典型增生及程度。肠上皮化生是 BE 癌变的危险因素 。

2）根据反流物性质分型 

     GERD 根据反流物性质可分为酸反流、弱酸反流、弱碱反流、气体反流及混合反流 。

★酸反流：这是最常见的反流物类型，主要成分是胃酸。酸反流引起的症状包括烧心、反酸等典型表现。

★弱酸反流：反流物的酸性较弱， pH 值通常在 4 以上。这类反流物也可 能引起症状，但相对酸反流来说，症状可能较轻。

★弱碱反流：主要成分是胆汁或胰液等碱性物质。弱碱反流可能引起食管外症状，如咳嗽、声音嘶哑等。

★气体反流：反流物主要为气体，可能伴随嗳气、打嗝等症状。

★混合反流：同时存在酸性、碱性或气体等多种反流物，症状表现复杂。

5.4 并发症 

     GERD 的并发症主要包括食管炎、食管狭窄、食管溃疡、食管下环、上消化道出血、食管腺癌、吸入性肺炎，以及消化性溃疡、胃贲门癌、吞咽困难、上消化道出血、慢性失血引起的贫血、喉炎、咳嗽、鼻窦炎、支气管哮喘、特发性肺纤维化和牙齿腐蚀等其他食管外并发症。

5.5  鉴别诊断 ：

     1️⃣有典型症状的 GERD 患者需要与上消化道肿瘤、嗜酸细胞性食管炎、贲门失弛缓症、胆汁反流性胃炎、功能性食管疾病（功能性烧心、反流高敏感）等疾病相鉴别。非典型症状出现胸痛、胸闷、心悸的患者首先排除心源性胸痛、心律失常。

    2️⃣其他非典型症状的 GERD 患者还 应与消化性溃疡、功能性消化不良、嗳气综合征、幽门螺旋杆菌感染、功能性胃肠病、胃轻瘫相鉴别。

    3️⃣食管外症状患者需与呼吸道肿瘤、咽喉部肿瘤、肺结核、肺炎、过敏性哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎、癔球症等相鉴别。 

    4️⃣有典型症状的 GERD 患者需要与上消化道肿瘤、嗜酸细胞性食管炎、贲门失弛缓症、胆汁反流性胃炎、功能性食管疾病（功能性烧心、反流高敏感）等疾病相鉴别。

    5️⃣非典型症状出现胸痛、胸闷、心悸的患者首先排除心源性胸痛、心律失常。 

    6️⃣其他非典型症状的 GERD 患者还应与消化性溃疡、功 能性消化不良、嗳气综合征、幽门螺旋杆菌感染、功能性胃肠病、胃轻瘫相鉴别。

    7️⃣食管外症状患者需与呼吸道肿瘤、咽喉部肿瘤、肺结核、肺炎、过敏性哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎、癔球症等相鉴别 。

上图左侧为进展期食管癌，右侧为早期食管癌。 

（二）中医辨证分型

      本病可分为肝胃郁热证、胆火上逆证、气郁痰阻证、中虚气逆证、脾虚湿热证、肺肾亏虚证、胃阴不足 7 个证型 。

2.1 肝胃郁热证 

主症： 烧心反酸。

次症： 胸骨后灼热/胃脘灼痛/脘腹胀满/嗳气或反食/易怒易饥舌红/苔黄/脉弦。

2.2 胆火上逆证 

主症： 烧心反酸。

次症：胸骨后灼热/胃脘灼痛/脘腹胀满/嗳气或反食/易怒易饥/舌红苔黄/脉弦。

2.3 气郁痰阻证 

主症：咽喉不适如有痰梗➕胸膺不适。

次症：嗳气或反流/吞咽困难/声音嘶哑/半夜呛咳/精神抑郁/舌质淡红舌苔腻或白厚/脉弦滑。

2.4 中虚气逆证 

主症：反酸或泛吐清水➕嗳气或反流。

次症： 胃脘隐痛/胃脘痞满/食欲不振/神疲乏力/大便溏稀/舌淡苔薄/脉细弱。

2.5 脾虚湿热证 

主症：餐后反酸饱胀。

次症：胃脘灼痛/胸闷不舒/不欲饮食/身倦乏力/大便溏滞/舌淡或红苔薄黄腻/脉细滑数。

2.6  肺肾亏虚证 

主症：反酸烧心➕动则汗出➕乏力。

次症： 口干心烦/胸闷气短/咳喘/午后潮热/肩背酸痛/或下肢酸楚/耳聋耳鸣/舌质暗红，舌头小苔薄白/脉细弱。

2.7胃阴不足证 

主症： 烧心➕饥而不欲食。

次症：口干舌燥/食后饱胀/大便干燥/舌质红少苔或无苔+脉细数。

以上主症 2 项，加次症 2 项，参考舌脉，即可诊断证候。