当归四逆汤学习笔记(一):方剂解构

一：方剂构成

方剂介绍：经典的厥阴病方，传统的温经散寒方，具有治厥寒、疗掣痛的功效。现代研究提示能扩张末梢血管、抑制血小板聚集以及动-静脉旁路血栓形成、改善血液循环、镇痛抗炎等。适用于以腹痛、头痛、关节痛而手足厥冷、脉细为特征的疾病。当归四逆汤证多见于以腹痛、头痛、关节痛而手足厥冷、脉细为特征的疾病。

经典配方：当归三两，桂枝三两，芍药三两，甘草二两，细辛二两，通草二两，大枣二十五枚

推荐处方：当归15克，桂枝15克，芍药15克，甘草10克，细辛10克，吴茱萸 10克，生姜40克，大枣30克

方剂解构：当归四逆汤可以看作是桂枝汤去生姜，加当归、细辛和通草。也可以看作是当归建中汤的加减方，以手冷、脉象细小作为目标，方里面有木通、细辛，可以跟当归建中汤中的生姜交换。通草一般不用，不影响全方效果。《汉方诊疗便携》中说，在日本，临床上一般不用当归四逆汤，而用当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归、细辛、吴茱萸均用较强的温暖作用，同时，细辛尚有麻醉作用，与芍药之镇痉、镇痛作用相辅相成，成为针对冷痛进行治疗最为合适的一对配伍。

芍药甘草基：芍药甘草基具有改善骨骼肌肉的挛急与腹痛的功能，能够缓解平滑肌的痉挛。《宋本伤寒论》第29条云“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸......”临床证实，芍药甘草汤的效能比“结实、疼痛、痉挛”的芍药的止痛解痉疗效更为稳定持久，特别是对于下肢的各种骨、关键、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。

当归桂枝细辛基：当归桂枝细辛基主治腹痛、四肢厥冷、脉细。当归改善血行，有补血养血之功；桂枝善能顺气，助当归调节血行；细辛温表之寒邪，散中焦之寒气，消逐脾胃之水气，促进毛细血管之血行；木桶能疏通气血之瘀滞，助细辛逐胃内停水，有利水之效。

吴茱萸生姜基：吴茱萸生姜基主治腹痛、头痛而厥冷、干呕者。凡用吴茱萸着，必配伍生姜。另外吴茱萸生姜基主要针对内有久寒的患者体质，《伤寒论》第352条说：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”，病情上除了以疼痛为主要表现外，局部温度降低而表现为寒冷感也是不可忽视的。这种寒冷感既可以是病人的主观感觉，也可以被医者客观探及。

生姜大枣基：远田裕正认为生姜大枣基是药基结合的粘合剂，具有调口味，开胃口，保卫胃的作用，在形成所有方剂的过程中都可能加入过“生姜大枣基”，过后在有一些方剂中保留了下来。

二：条文选读

《康治本伤寒论》无涉及当归四逆汤的条文。

《宋本伤寒论》涉及当归四逆汤的条文。

第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

胡希恕老师说，脉细欲绝，这是血少啊。血少而手足厥寒，所以用当归四逆汤。这个方剂里头以桂枝汤为基础的，你看桂枝、芍药、甘草、大枣，他以细辛换了生姜，另外加上当归、通草。这个四肢厥寒，是由于血少的关系，所以这个方药主要还是补血液、调营卫的法子。当归补血，这都知道。通草你们现在用不要搁通草，古时候的通草就是现在的木通，通草一点用都没有。木通这个药它是通血脉的。当归四逆汤有当归滋补，又有通草通利血脉，所以对脉细欲绝的这种厥寒起作用。细辛这个药，同附子一样大温性药，通利关节，同时也祛寒。血虚到脉细欲绝，内里头没有不寒的，所以生姜没有细辛好，所以，换生姜为细辛。那么这个方子主要是内补气血，外和营卫。这一段肯定指的是厥阴病。因为是阴病没有不虚的，虚主要在哪儿呢？主要在血虚，少阴病也是一样的。那么由血虚而致厥寒，我们补血调营卫，这是个证治，这肯定就是厥阴病。

大冢敬节说，当归四逆汤是以手足厥寒为临床使用指征的，所以不仅应用于肢冷证、冻疮等，对古人所说的“疝”病也有显著疗效。我使用该药方治疗持续数年苦于“疝”病的病例，解除了患者病痛，其例不胜枚举。当归四逆汤和当归四逆加吴茱萸生姜汤用于古人称作“疝”的疾病而具有下述症状者:(1)主诉为慢性过程的疼痛，其症状因寒冷而加重。 (2)疼痛以腹痛为主，特别是多见于下腹部。也有伴随腰痛、背痛、头痛、四肢痛者。 (3)疼痛的实际病态现代医学检查多难以明确，有被诊断为神经性原因所致的倾向。 (4)腹诊，较多数患者见于下腹部的左右、或右、或左的任何一个部位压痛，但是在该部位触及较强抵抗者少。还可见腹部软弱者和腹直肌拘急状态者，虽然其腹部状态并不是一定的，但为虚证、寒证。(5)疼痛多数与痉挛、拘急状态有关，为多部位疼痛，仅仅一处疼痛 者少见。 (6)出现的证候多可认为是由肝经变化而引起的，特别是生殖系统、泌尿系统方面损害的主诉多见。 (7)可认为与发病有关的因素，有刮宫、流产、分娩、子宫肌瘤手术、卵巢手术、卵巢炎症、输卵管炎症、子宫脱垂手术、疝气手术、肠梗阻手术、子宫切除、腹膜炎、肠结核、肠管粘连、激素制剂滥用等，可以考虑为医源性疾病者占相当的比例。

陆渊雷说，当归四逆汤实为肌表活血之剂，血被外寒凝束，令手足厥寒，脉细欲绝，初非阳虚所致，日本医以本方治冻疮，大得效验，可以见其活血之功焉。和久田氏云：此平素气虚之人，外邪袭入，在于心胸，正气为之抑压，四肢厥逆，脉细欲绝者，以此方排心胸间之寒邪，导下水气，舒畅正气，则厥寒复温，脉带阳气而愈矣。其与四逆汤之别，彼既在内，有下利清谷之证，故于四肢称厥冷，冷者属内之词，此云厥寒，寒者外来之气，属外之词，此证在心胸间，而腹内无变，故变文书厥寒，示其异也。宇津木昆台在《古训医传》中，比喻说明如下: 如果假定四逆汤是用于体力从根底上疲乏，无力行走而倒于道旁者的药方，当归四逆汤则是用于被盗贼袭击按倒在地不能行走者的药方。前者为内里的阳气虚衰，发生手足的厥冷，后者为受外来寒冷侵袭，应之而发生的厥寒。前者为重，后者为轻。

《腹证奇览》中说，下焦寒冷，逆于心下，则正气阻塞，不充于肌表，不达于四肢，血脉滞涩而不畅。细辛散中焦寒冷，除胃中之水饮；通草利小便，通关节，疏导阳气；余皆和血脉，益正气，取桂枝汤之旨。另以当归为主，合芍药、甘草二味，能解腹中血结挛急之疾。正如《伤寒论》所云：“伤寒，手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”素来气虚者，邪气入侵于心胸，正气为之抑遏，而见四肢厥逆、脉细欲绝时，用本方除胸间寒气，导水湿下泄，舒畅正气，厥复寒散，脉阳气而愈。四逆汤证，因里寒内盛，故见下利清谷、四肢厥冷，当与本方别之。

第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

胡希恕老师说，这个是接着第351条那段说的。那么如果有上边的情形，由于血液虚而手足厥寒，用当归四逆汤；如果当归四逆汤证，内里头更有久寒，这个久寒是指的什么说的？那么从所加的药来看，他加的是吴茱萸、生姜，吴茱萸、生姜都是利于胃的，当然里头的寒还是在胃，而胃寒有呕吐，或者有腹痛的情形，可以加吴茱萸、生姜。久寒不是当时有病，一时的寒，平时就有这个证候，有久寒，那么同时再有当归四逆证，所以加了吴茱萸、生姜。当归四逆加吴茱萸生姜汤也治寒疝，有可用的机会，后世就是用这个方药加些旁的祛寒药，加茴香，就是小茴香，加些温性药。但若不是血虚为前提，则此方是不能乱用于寒疝的。寒疝主要是肚子疼，那个是离不开附子、乌头的，当然细辛也有可用的机会。

和久田氏云：此条但言久寒，不详其证。或指吐利为说，今余之实验，或宿饮滞于中焦，成吐酸吞酸等证，或冷气冲逆，迫心下，攻胸胁，令干呕吐涎沫，或腹痛，或吐利，或转筋，妇人积冷血滞，经水短少，腹中拘挛，时迫心下胁下，肩背强急，头项重痛之类，概为久寒所致。苟审其脉证，得手足寒脉微细者，用本方无有不效，不仅吐利一证已也。盖吴茱萸、生姜、细辛，有排除胸膈停饮宿水之力，豁胃口，散冷气，下冲逆，以成其利用也。

《腹症奇览》中说，久寒，若非水毒之寒，即下焦之虚寒、疝毒、宿饮之类，阻塞胃口，抑遏阳气，妨碍饮食腐熟。此证但言其久寒，而略于证。或谓指其吐利。以余验之，或见宿食停滞中焦，而见吐酸、吞酸等证；或因冷气冲逆，迫于心下，攻于胸胁，而见干呕、吐涎沫；或腹病，或吐利，或转筋，或妇人血寒凝滞，经水短少，腹中拘挛，时迫于心下胁下，肩背强急，头顶重痛，概为久寒所致。其脉证若见手足寒冷、脉细，用本方必效，并非但见吐利。吴茱萸、生姜、细辛相伍，以蠲胸膈宿饮，豁达胃口，发散冷气，平降冲逆。桂枝诸药，调和气血，宣达阳气，以利其用。

《宋本金匱要略》无关于当归四逆汤的主要条文。

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