【学习笔记】腕部X线摄影及月骨坏死病例分析

【探测器】43cmX43cm（17英寸X17英寸）

【滤线设备】滤线器（—）

【摄影距离】100～120cm

【体位设计】被检者坐于摄影床旁，前臂伸直。手和手腕关节放于摄影床上，掌面向下，半握拳，将肩部放低，使手腕部掌面易与摄影床面靠紧。

【中心线】对准尺骨和桡骨茎突连线的中点，与探测器垂直（红箭头）。

【照射野】对准手腕四周外缘，包括尺、桡骨远端和掌骨远端。

【标准显示】此位置可以显示掌骨中心和掌骨近端，腕骨、尺骨和桡骨远端以及相关关节的后前位影像。腕关节诸骨位于照片正中，掌腕关节及桡腕关节间隙显示清晰。腕关节诸骨纹理及周围软组织清晰可见。

【后处理】按18cmX24cm（8英寸X10英寸）规格，1：1比例裁切。

【适应症】可以显示桡骨或尺骨远端骨折，桡骨或尺骨茎突的骨折。

某些病变如骨质疏松和骨关节炎也可显示。

【探测器】43cmX43cm（17英寸X17英寸）

【滤线设备】滤线器（—）

【摄影距离】100～120cm

【体位设计】被检者坐于摄影床旁，前臂伸直。手和前臂侧放，将第5掌骨和前臂尺侧紧靠摄影床。尺骨茎突放于探测器中心。

【中心线】对准桡骨茎突，与探测器垂直（红箭头）。

【照射野】对准手腕四周外缘，包括尺、桡骨远端和掌骨远端。

【标准显示】腕关节呈侧位显示，位于照片正中。桡骨和尺骨远端重叠良好。诸骨纹理及周围软组织清晰可见。

【后处理】按18cmX24cm（8英寸X10英寸）规格，1：1比例裁切。

【适应症】此位置显示桡骨或尺骨远端骨折、特别是桡骨远端骨折向背侧或掌侧移位并伴腕关节半脱位的Barton骨折，桡骨远端骨折伴有向背侧移位的Colles骨折，或桡骨远端骨折向掌侧移位的Smith骨折。尤其对月骨脱位的诊断更有价值。也可显示原发于大多角骨和第1腕掌关节的骨关节炎。

【探测器】43cmX43cm（17英寸X17英寸）

【滤线设备】滤线器（—）

【摄影距离】100～120cm

【体位设计】被检者坐于摄影床旁，前臂伸直。腕关节放于探测器中心上方3cm，将手掌极度后倾，并用对侧手扳住被检测手指，使其保持后倾姿势。为了使豌豆骨和钩骨的影像不致互相重叠。可将手掌稍偏向桡侧，这样就能得到清晰的影像。

【中心线】向肘侧倾斜25°～30°，对准第3掌骨底部上方约2cm处，射入探测器中心（红箭头）。

【照射野】对准手腕四周外缘，包括尺、桡骨远端和掌面。

【标准显示】此位置显示大多角骨掌面、舟骨、小多角骨、头状骨、钩骨、三角骨和豌豆骨等的轴位影像。

【后处理】按18cmX24cm（8英寸X10英寸）规格，1：1比例裁切。

【适应症】此位置最常用于除外腕管内的异常钙化及骨改变，这些病变可能影响正中神经，因而称腕管综合征。该影像也可用于显示钩骨钩突、豌豆骨和大多角骨的骨折。

【探测器】43cmX43cm（17英寸X17英寸）

【滤线设备】滤线器（—）

【摄影距离】100～120cm

【体位设计】被检者坐于摄影床旁，前臂伸直，掌心向下、腕关节置于探测器中心，然后将手掌尽量偏向尺侧，使舟骨和它的邻接面分开，舟骨就能清晰显示。

【中心线】向肘侧倾斜20°，对准腕部鼻烟凹射入探测器中心（红箭头）。

【照射野】对准手腕四周外缘，包括尺、桡骨远端和掌骨远端。

【标准显示】此位置可以显示桡骨和尺骨远端，腕骨和掌骨近端。可以在没有垂直变形且相邻腕骨间隙开放的前提下，清晰地显示舟骨。

【后处理】按18cmX24cm（8英寸X10英寸）规格，1：1比例裁切。

【适应症】此位置最常用于显示舟骨的病变和外伤。

1843年由Peste发现，1910年Kienbock最初对其做了系统性描述，因此又称为Kienbock病。

也是:腕痛的主要病因之一。可能会被误诊为“腱鞘炎”，直至出现手不能抓握的情况才明确诊断。

1. 病因

流行病学：好发于15-40岁的男性体力劳动者，以优势腕多见。60岁以上的老年人发病率较低，老年人以女性多见。

发病机制：在一个和多个致病因素影响下，月骨的负荷增加，其骨内微血管损伤。继而循环受阻，动脉供血不足或静脉回流障碍，滑液营养受损，从而导致月骨缺血、坏死。

外伤因素：腕部骨折、脱位或反复轻微创伤（如长期屈伸手腕）可能损伤月骨滋养血管，导致血供中断。

解剖因素：部分人月骨血供本身较脆弱，如单侧血供或血管吻合模式特殊，易发生缺血。

力学因素：尺骨与桡骨长度差异（如尺骨负变异）使月骨承受压力不均，长期负荷增加可引发坏死。

尺骨变异：中性变异（尺桡骨远端持平）；负性变异（尺骨短于桡骨）；正性变异（尺骨长于桡骨）。(二者相关性文献报道不一致)或桡骨远端关节面尺偏角变小。

其他因素：长期使用振动工具、骨质疏松、系统性红斑狼疮等疾病或长期激素治疗也可能增加发病风险。

2. 临床表现

Ⅰ期:月骨的轮廓和密度正常，但存在线形或压缩性骨折;

Ⅱ期:月骨的密度增高，出现骨坏死、硬化表现但月骨或腕无塌陷；

Ⅲ期:月骨硬化、破碎和塌陷，腕关节塌陷，头状骨向近侧移位；

Ⅳ期:除Ⅲ期表现外，腕关节内有广泛的骨性关节炎改变。

CT表现

早期（Lichtman I-II期）

月骨密度不均匀增高，表现为局部或弥漫性骨密度增加，可能与骨小梁硬化或早期骨坏死有关。月骨形态、大小和轮廓基本正常，无塌陷或变形，关节面光滑。

中期（Lichtman IIIA-IIIB期）

月骨开始塌陷，高度降低，形态变扁或呈不规则形状，桡舟角改变（IIIA期桡舟角＜60°，IIIB期桡舟角＞60°）。骨小梁结构紊乱，出现断裂、稀疏或消失，提示骨坏死进展。关节面出现毛糙、不平整，可能伴有微小骨折或软骨损伤。

晚期（Lichtman IIIC-IV期）

月骨出现冠状面骨折或碎裂，骨块分离，形成多个骨碎片。桡腕关节及腕骨间关节出现退行性关节炎表现，如关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨磨损等。月骨内可见囊性低密度区，提示骨坏死区域液化或吸收。

MR表现

对早期缺血性改变较敏感，对X线上无明显改变的Ⅰ期病例，即可出现明确信号改变，为长T1长T2信号影，硬化表现为T2低信号。晚期病变发生破碎、塌陷，可见低信号骨折线影，关节广泛骨性关节炎、滑膜炎、关节积液等。

三、 病例分析

M，32Y，自诉10月余前撞伤致右手背部疼痛，呈持续性胀痛，伴肿胀，无放射性疼痛，无麻木，无胸闷心慌，无恶寒发热等不适。自行予药酒外敷等对症处理，症状稍缓解，但反复。

查体：右手疼痛，呈持续性隐痛，伴活动受限，麻木，无放射性疼痛，无胸闷心慌，无恶寒发热等不适，纳寐可，二便调。

1.X线：

2.CT

X线示：月骨骨质密度不均匀增高，边缘模糊不清。

CT示：月状骨稍变扁，密度增高，内见不规则条片状低密度影，边缘模糊，局部骨皮质不连续，月状骨与桡骨间隙稍变窄。

MR示：呈T1WI低信号，T2WI高信号，信号不均，边缘硬化，边界尚清，月骨周围滑膜稍增厚。

5.诊断

临床症状和体征明显，对于有外伤史的患者，早期可有骨挫伤，需随访观察水肿是否消失，如消失，则为单纯骨髓水肿，如持续进展，需考虑本病。

X线是基本手段，但对早期病变不敏感。CT可显示微小病变优于X线。MR可发现早期病变。骨扫描:核素浓聚。

6.术后

右腕月骨死骨去除术+自体骨植骨术+树脂石膏托固定术

四、治疗

Ⅰ期采取保守治疗，以制动为主。

Ⅱ期多采用血管束植入月骨、尺骨延长/桡骨缩短或头状骨短缩手术，或局限性腕间关节融合术。

Ⅲ期病变可采用局限性腕间关节融合术，月骨切除肌腱团填充术或硅橡胶人工月骨置换术、头状骨缩短术。

Ⅳ期病变伴有显著的腕关节骨性关节炎，只能作腕关节融合、近排腕骨切除、全腕关节置换术或腕关节去神经手术等补救手术。

五、预后

病变不同时期预后差别较大。早期预后尚可，部分病例保守治疗后血供可恢复。中晚期病变需干预治疗，预后欠佳。

六、小结

1.月骨无菌性坏死是腕痛的主要病因之一；

2.由一种或多种致病因素引起，月骨内的负荷增加、微血管损伤，从而引起缺血坏死；

3.临床表现主要为腕部疼痛、肿胀、活动受限等；

4.MR有助于发现早期病变；

5..根据不同时期采用不同的治疗方式；

6.月骨无菌性坏死需与尺骨撞击综合征、腕关节炎等鉴别，早期诊断和干预对预后至关重要。

7.若出现腕部持续疼痛、握力下降等症状，建议及时就医进行专业评估和治疗。

放射学工作的最终目标是:

1.使患者在花费最小的代价及接受合理而且尽量低的辐射剂量(或无辐射)下，获得能够充分显示患者病情的优质的医学影像。

2.这也是想方设法以期达到的工作目标!而技术标准与技术规范则是为达到这个最终目标而制定的方法和工具。

3.在一些特殊检查时，可能会出现影像技术的最终目标与技术标准发生冲突或不能兼容的情况。这时，应当视患者实际情况向标准靠近，但是却不能掩盖患者的伤情、病情和畸形状态，不能违背影像检查的最终目标。

4.对一些特殊病人、特殊体位处理的基本理念，在实际工作中应酌情考量而为......

参考文献：

骨关节数字X线摄影技术学/王予生主编.--北京:人民军医出版社，2012.5ISBN 978-7-5091-5713-8

Ⅰ.①骨...    Ⅱ.①王...   Ⅲ.①关节疾病-X射线诊断    Ⅳ.①R816.8

X线诊断学.第3册，骨、关节、眼、耳、鼻、喉/荣独山主编.—2版.—上海：上海科学技术出版社，2000.6  IⅠSBN 7-5323-5054-1   

Ⅰ.X...    Ⅱ.荣...    Ⅲ.Ⅹ射线诊断-诊断学  Ⅳ.R814