《伤寒论》学习笔记之——麻黄剂

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中药学第一味中药是麻黄，方剂学第一首方是麻黄汤，关于麻黄，可以说是我们中医人再熟悉不过的药了，但，临床上真正敢用麻黄，擅用麻黄的医生真的不多了。为何会出现这个现象，我想，最主要的原因还是我们没有真正弄懂它。

要想真正理解麻黄汤，还得回到它的出处，学习任何一首方都应该回归到它的出处，从制方者的角度去理解它，仅从方剂学中那浅显的认识中，我们是很难读懂一首方的。

在《伤寒论》太阳病两大类型中，麻黄汤作为外感风寒表实证的代表方，与之相对的是外感风寒表虚证的桂枝汤，麻黄汤类与桂枝汤类支撑起了整个太阳病篇，至于太阳病篇出现的其他方剂可以看成是太阳病误治后的变证以及类似证。

麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味药组成，具有发汗解表，宣肺平喘的作用，用于外感风寒，寒邪闭表，肺气不宣出现的恶寒、发热、头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛、无汗、咳喘、脉浮紧，除此之外，还可以见到鼻塞、流清涕，舌苔一般是薄白，口不渴。

风寒之邪郁于肌表，人体气机不得流通，故而出现身痛、头痛，表闭越重，疼痛表现越明显，人体正气趋向于表，所以出现发热，这个热是郁热，需要用发散的药把毛孔打开，让气机得以流通，发热自然得以解除。

临床上很多医生一见发热就用寒凉药这是非常错误的，如抗生素、退热贴、抗病毒口服液等等，这些药只会让病情加重，使表闭更加厉害，同时还会伤了脾胃阳气。麻黄汤证是可以出现咳喘的，也是由于表闭，肺气不宣，咳嗽是人体的一种自我保护反应，通过咳嗽使邪气向上向外透达，用药也应该顺应这种趋势，帮助正气祛邪外出。

临床上很多医生治疗咳嗽用了很多降气止咳药，清热化痰药，养阴润肺药等，这种强力的镇压只会适得其反，导致咳嗽迁延不愈。宣通才是治疗的关键。

麻黄汤发汗力量峻猛，很多医生畏而不敢用，麻黄汤的发汗作用主要体现在其配伍，麻黄配桂枝发汗，杏仁降肺气，能制约麻桂的发散，炙甘草调和诸药，兼顾正气。

麻黄配上桂枝发汗力量会增强，而麻黄配上杏仁降肺气的作用增强，原方中麻黄为三两，桂枝二两，杏仁70枚（大约二两），如果我们想减小它的发汗力量，可以把麻黄减量，增加杏仁用量，当一个病人表实证不是很严重的时候，这个时候可以改变麻黄汤原方的剂量使用。我们要增加其发汗的作用，则可以增加麻黄的用量，当麻黄用到六两，再加上石膏、生姜、大枣，这就是大青龙汤了。

大青龙汤的发汗力量要比麻黄汤强，当然，方中的石膏也可以制约麻黄的发汗，因为石膏的作用趋势是向下向里的，如果不希望麻黄发汗太过，同样我们可以减少麻黄剂量，增大石膏剂量，除此之外，生姜和大枣能保护胃气，防止过汗伤及胃津。大青龙汤证是不汗出而烦躁，表闭的时间久了，郁热内生，郁热扰心，所以出现烦躁。当然也可能出现口渴的阳明里热证，外有表寒，内有里热，这就是大青龙汤的病机。

外有表寒，内有水饮，这就是小青龙汤证了，素有水饮之人感受外感风寒，外邪引导内饮，会出现咳喘，这是小青龙汤的常见症状，一方面要外散表寒，用了麻黄、桂枝，一方面温化水饮，用了干姜、细辛、五味子、半夏，用了白芍酸收，防止发汗太过，炙甘草顾中土。

麻黄汤去桂枝，为三拗汤，去了桂枝，发汗力量减弱，增加了宣肺止咳的功效，用于风寒引起的咳嗽。如果加上石膏，为麻杏石甘汤，变辛温为辛凉，用于咳嗽痰黄，口渴，舌红等。《伤寒论》：“汗出而喘，无大热者，麻杏石甘汤主之。”原方治疗汗出而喘，这个汗出是由于里热造成的，故用了石膏清里热，如果没有汗出出现咳喘，同时又有里热，也可以用本方，这个时候要加大麻黄的剂量。

麻黄汤加上白术，为麻黄加术汤，治疗外感风寒兼湿，引起的身体疼痛，《内经》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”湿性重着，粘滞，容易痹阻气机，出现身体的疼痛，一方面散风寒，一方面祛湿。

麻黄汤去桂枝，加薏苡仁，为麻杏苡甘汤，这个方子也是治疗痹证的，与麻黄加术汤不同的是，本方治疗风湿热痹，薏苡仁性甘寒，能清热祛湿。《金匮要略》：“风湿，一身尽痛，发热，日晡所剧者，麻杏苡甘汤主之。”这两个方子可以对比着看，一个风寒湿痹，一个风湿热痹。

麻黄汤加上人参、当归、川芎、石膏、干姜，为小续命汤，治疗中风，风中经络，一方面外散表邪，一方面扶正补虚。

麻黄汤去桂枝，加连翘、桑白皮、赤小豆、生姜、大枣，为麻黄连翘赤小豆汤，治疗湿热发黄，一方面外散风寒，一方面清热利湿，体现了治疗黄疸的两大治法，发汗、利小便。

麻黄配石膏，再加上生姜、大枣、炙甘草，为越婢汤，治疗风水。“风水，恶风，一身悉肿者，越婢汤主之。”风寒闭表，津液停聚，聚而为水，皮肤水肿。再加白术，为越婢加术汤，治疗里水。

麻黄汤与桂枝汤合方有桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤，桂枝汤与越婢汤合方为桂枝二越婢一汤。此三方为小汗方，发汗作用较小，用于身体虚弱之人出现风寒表实证者。

麻黄配附子、细辛，为麻黄附子细辛汤，麻黄配、附子、甘草，为麻黄附子甘草汤，治疗少阴表证，或者说少阴阳虚之人外感风寒。

麻黄的作用在于开表，使肺的气机通畅，诸症得解。麻黄配桂枝，其发汗力量会增强，配石膏、杏仁，能制约其发汗，另一方面，可以通过调整方中药物的剂量，改变麻黄的发汗作用。我们承认麻黄是一味峻猛药，但同时它也是一味治病的良药，药物之所以能治病，就是因为它有偏性，以药物之偏来纠正人体之偏，这正是中药治病的机理。麻黄剂不仅仅体现的是发汗，更多的是体现一种治法。

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